肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）最常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量及心血管预后。自2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布首版肾性贫血临床实践指南以来，该领域积累了大量的循证医学证据，新型药物如低氧诱导因子脯氨酸羟化酶抑制剂（HIF-PHIs）相继问世，治疗选择更加丰富。时隔14年，KDIGO于2026年对指南进行了全面更新[1]，在肾性贫血的诊断、铁剂治疗、红细胞生成刺激剂（ESA）及HIF-PHIs的应用、ESA低反应性管理等方面提出了多项重要调整。本文中，西安交通大学第一附属医院的路万虹教授对新版指南的核心更新内容进行了系统梳理。



一、肾性贫血的诊断：标准不变，筛查更密

2026版指南仍采用世界卫生组织（WHO）贫血诊断标准，即成年男性血红蛋白（Hb）<130 g/L、成年女性Hb<120 g/L。诊断流程中新增了肾性贫血诊断流程图（图1），强调了铁缺乏的重新分类以及扩大筛查项目以鉴别其他潜在致病因素。


图1. 肾性贫血诊断流程图

在贫血筛查频率方面，新版指南对CKD 5期非透析患者提出了更严格的要求：由2012版推荐的每半年1次调整为每3个月1次，以更早发现贫血并干预。CKD 3期和4期患者的筛查频率则维持每年1次和每年2次不变。这一调整体现了对进展期CKD患者贫血管理前移的理念。

二、肾性贫血的治疗

（一）铁剂治疗：命名更新，时机优化

1. 铁缺乏的新命名

2026版指南对铁缺乏的命名进行了重要更新，以更准确地反映病理生理状态：

“系统性缺铁”（替代2012版“绝对铁缺乏”）：指循环铁与储存铁水平均降低，定义为非透析CKD患者铁蛋白<100 μg/L且转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%，血液透析的CKD 5期患者铁蛋白<200 μg/L且TSAT<20%。

“铁限制性红细胞生成”（替代2012版“功能性铁缺乏”）：指铁储备充足但释放障碍，导致循环铁水平降低，定义为铁蛋白>100～200 μg/L且TSAT<20%。

2. 补铁时机与停用指征

对于非透析及腹膜透析患者，新版指南收紧了补铁时机：当铁蛋白<100 ng/ml且TSAT<40%或100 ng/ml≤铁蛋白＜300 ng/ml且TSAT<25%（2D）可考虑补铁，但若铁蛋白>700 μg/L或TSAT≥40%则应避免静脉补铁。

监测频率方面，血液透析患者建议每1～3个月检测铁蛋白和TSAT，非透析或腹膜透析患者每3个月检测一次。当出现启动或增加ESA或HIF-PHIs剂量、已知失血事件、近期住院、铁蛋白或TSAT显著升高超过目标限值等情况时，应增加监测频率。

（二）ESA治疗：一线地位明确，但阈值更个体化

1. ESA起始治疗时机

新指南推荐，开始ESA或HIF-PHIs治疗前，纠正所有可纠正的贫血原因。新版指南明确建议将ESA作为肾性贫血的一线治疗药物（2D），而非HIF-PHIs。这一推荐主要基于ESA风险获益证据更为充分。

在起始治疗的具体Hb阈值上：

成人透析患者：当Hb≤90～100 g/L时建议启动ESA治疗（2D）。

非透析的CKD患者（包括肾移植受者、儿童）：起始治疗需高度个体化（2D）。启动ESA治疗的Hb浓度，应考虑贫血症状、提升Hb带来的潜在获益以及输注RBC或接受ESA治疗的潜在风险（2D）。

指南指出，大部分非透析的CKD患者可在Hb 85～100 g/L时启动ESA治疗；对于儿童、肾移植候选者、存在贫血相关症状的患者，可以考虑采用更高的Hb阈值。

高风险人群（如合并心血管疾病、血栓栓塞疾病、活动性恶性肿瘤等）：需优先讨论ESA治疗的风险与获益，建议采用更低Hb阈值甚至避免使用ESA。

2. 维持治疗目标

2026版指南将成人ESA治疗的Hb目标仍然设定为<115 g/L（1D），取消了2012版中“部分患者Hb>115 g/L可改善生活质量，可以个体化”的表述。原因在于，现有证据表明，无论是透析还是非透析患者，ESA治疗Hb>115 g/L对生存无改善，且可能增加中风等不良心血管事件风险，生活质量改善也不确定。儿童目标仍维持在110～120 g/L，并强调个体化考量（例如，改善生活质量、学校出勤率/表现、避免红细胞输血）。

3. 监测与剂量调整

2026版指南建议，起始治疗或调整剂量期间，每2～4周监测一次Hb，以避免快速升高Hb>10 g/L（2012版曾建议可接受20 g/L/月的上升速度，新版更加严格）；维持期至少每3个月监测一次Hb。

ERA起始治疗目标是Hb上升10 g/L/月，若起始治疗2～4周内Hb上升>10 g/L，应减少ESA剂量25%～50%。

4. 暂停治疗的特殊情境

新版指南首次明确，当患者因急性中风、血管通路血栓形成、血栓栓塞事件住院时，建议暂停ESA治疗。后续是否重启ESA治疗需个体化考量，综合考虑患者的临床特征、当前Hb水平及患者对ESA治疗风险/获益的偏好。对于有活动性癌症或癌症病史的患者，应通过医患共同决策决定是否继续或停用ESA；若癌症以治愈为目标，Hb目标应设定为能减少输血需求的最低水平。

（三）HIF-PHIs：为新选择，但非一线，应用需谨慎

1. 指南定位与适用人群

尽管HIF-PHIs类药物（如罗沙司他、达普度司他、伐达度司他等）为肾性贫血提供了口服治疗的新选择，但2026版KDIGO指南明确将其置于非一线地位（仅2D推荐）。专家组更重视ESA长期积累的风险获益证据，认为HIF-PHIs在部分CKD人群中主要不良心血管事件（MACE）及血栓风险相对较高，口服便利性的价值不足以改变治疗顺序。不过，指南也指出：对于更倾向于口服治疗而非胃肠外给药的患者，可考虑将HIF-PHIs作为一线治疗的起始方案；对ESA反应低下的患者也可试用HIF-PHIs。此外，无法获得冷藏条件的患者也可优先选择HIF-PHIs。

对于HIF-PHIs的定位，欧洲专家小组与KDIGO新指南不同，认为HIF-PHIs适用于非透析患者以及居家透析患者。KDIGO新指南将 HIF-PHIs列为二线治疗，以及 “ESA低反应”中应用，这低估了HIF-PHIs口服给药的价值。

2. 起始与维持

HIF-PHIs启动和维持的Hb阈值尚不明确，指南建议可参考ESA的推荐阈值。应以所需的最低剂量给药，以改善贫血症状并避免RBC输血，不得超过最大推荐剂量。若治疗3～4个月后仍未达到预期的红细胞生成应答，则应停药。

相对于KDIGO新指南，国内指南共识对HIF-PHIs的推荐强度更高、治疗时机逐渐提前（表1）：对于糖尿病肾病（DKD）患者贫血治疗启动时机酌情早于NDKD；支持对Hb<110 g/L的糖尿病肾病患者进行充分评估，酌情考虑启动贫血治疗[2]；对于Hb≤100 g/L的CKD患者，建议启用ESA或HIF-PHIs治疗肾性贫血（推荐强度 A，证据水平 1a），Hb>100 g/L的贫血患者，有升高Hb水平以改善生活质量需求时可考虑启动ESA或HIF-PHIs的个体化治疗（推荐强度D，证据水平5）[3]；对于围透析期CKD患者，Hb<110 g/L时即可启动贫血治疗（2D）[4]。

表1. 国内指南共识对HIF-PHIs的推荐强度及治疗时机


3. 禁忌与慎用人群

新版指南明确列出HIF-PHIs的禁忌或慎用人群：

避免使用：活动性癌症或有癌症病史至少2～5年未完全缓解者、多囊肾病、增生性视网膜疾病、肺动脉高压、妊娠。

谨慎使用：既往心血管事件（中风、心肌梗死）、血栓栓塞事件、血管通路血栓形成、肝功能损害、癫痫发作、甲状腺功能减退、细菌感染/败血症（尤其罗沙司他相关）。

数据不足：肾移植后贫血、儿童。

4. 特殊监测

使用罗沙司他治疗的患者，建议在前3个月定期监测甲状腺功能，之后根据临床实际需要进行相应监测。

（四）ESA低反应性的管理

对于ND或DD的CKD患者，即使显著增加ESA剂量仍未达到目标Hb水平或仍需要高剂量来维持目标Hb水平的患者被视为ESA低反应者。ESA低反应性在临床上并不少见，不同区域报道的发生率为12.5%～30.3%。新版指南对其管理给出了明确的实践要点：

对于ESA低反应性患者，若希望通过提升Hb避免输血或改善贫血症状，在充分讨论风险与获益后，可考虑进行3～4个月的HIF-PHIs临床试验。

应使用最低剂量，以减轻贫血症状或降低输血风险。

若启动HIF-PHIs试验3～4个月后仍未达到预期的红细胞生成反应，则停止治疗。

对于有活动性恶性肿瘤、近期发生心血管事件或血栓的患者，不要使用HIF-PHIs。

2026版指南增加了对ESA持续低反应的治疗流程推荐（图2），以及非透析贫血患者（图3）、腹膜透析贫血患者（图4）和血液透析贫血患者的管理流程（图5）。


图2. 2026版指南对ESA持续低反应的治疗流程推荐


图3. 2026版KDIGO指南非透析贫血患者管理流程

图4. 2026版KDIGO指南腹膜透析贫血患者管理流程


图5. 2026版KDIGO指南血液透析贫血患者管理流程

三、总结：指南更新的核心要点

综合2026版KDIGO肾性贫血指南，以下12项更新值得临床重点关注：

①CKD 5期非透析贫血筛查：从每年2次加密至每3个月1次；

②非透析/腹透补铁时机：铁蛋白<100 ng/ml且TSAT<40%，或100～300 ng/ml且TSAT<25%。

③停用补铁指征：铁蛋白>700 μg/L或TSAT≥40%；

④建议使用ESA作为贫血的一线治疗，HIF-PHIs非一线（ 2D）；指南也指出更倾向于口服治疗而非胃肠外给药的患者，可考虑将HIF-PHIs作为一线治疗的起始方案；

⑤明确HIF-PHI适用人群：优选口服的患者、ESA不耐受、无冷藏设备；

⑥ESA低反应性患者可参加HIF-PHIs临床试验；

⑦ESA起始时机（非透析患者）：需个体化，大部分患者85～100 g/L起始ESA；儿童、肾移植受者、有贫血症状者可考虑高Hb阈值起始；

⑧成人透析患者：ESA起始时机为Hb≤90～100 g/L；

⑨ESA维持目标：Hb<115 g/L，不再建议个体化超过此值；

⑩HIF-PHIs启动和维持的Hb阈值：尚不明确，可参考ESA推荐或建议的Hb阈值；

⑪HIF-PHIs无效停药：治疗3～4个月无预期反应即停药；

⑫罗沙司他监测：治疗的前3个月定期监测甲状腺功能，之后根据临床情况按需监测。

专家简介


路万虹 教授

西安交通大学第一附属医院肾脏内科主任
陕西省肾脏病及罕见病专科联盟负责人
陕西省罕见病质控中心MDT首席专家
陕西省医师协会肾脏内科医师分会副会长
IIgANN-China中国IgA肾病联盟学术委员会委员
中国罕见病联盟免疫与代谢相关罕见肾脏病分会常务委员
中国医药教育协会临床肾脏病学专委会委员
中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会委员

参考文献
[1].Kidney Int. 2026 Jan;109(1S):S1-S99
[2] 王伟铭. 糖尿病肾脏疾病肾性贫血认识与管理中国专家共识(2023年版)解读. 内科理论与实践, 2023, 18(3):137-140.
[3]《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南(2025年版)》专家组. 延缓慢性肾脏病进展临床管理指南(2025年版). 中华肾脏病杂志, 2025,41(6):455-488.
[4]中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专委会《中国围透析期慢性肾脏病管理临床实践指南(2025年版)》工作组. 中国围透析期慢性肾脏病管理临床实践指南(2025年版). 中华肾脏病杂志,2025,41(10):788-810.