由各种肾实质疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压，占全部高血压的5%～10%，是最常见的继发性高血压。与同等水平的原发性高血压相比，肾实质性高血压造成的心血管并发症更多，预后更差，而且是加速慢性肾脏病进展的最主要原因。

一、发病机制

目前关于肾实质性高血压的发病机制尚不明确。肾脏调节血压的因素很多，其中“容量依赖”和“肾素依赖”是肾实质性高血压多数学者公认的重要的发病机制[1-3]。

01、“容量依赖型”高血压

“容量依赖”即肾实质损害后，肾小球滤过率下降，肾脏排钠能力降低，引起体内水、钠潴留，血容量和细胞外液量增多，心输出量增加；同时亦使血管平滑肌细胞内水、钠及钙含量增加，导致血管壁增厚，阻力增加，血压升高。肾是排水和钠的主要器官，当肾实质受累时，水、钠排泄障碍而致水、钠潴留。水、钠潴留，导致血容量和细胞外液量扩张，心搏出量增多，易产生高血压。心搏出量增加，流经各组织器官的血液增加，通过自身调节机制，全身小动脉收缩，周围血管阻力增加。肾性高血压的早期是容量扩张和心搏出量增加的结果，其后高血压的维持是由于周围血管阻力增高的结果，由于水、钠潴留使血管平滑肌细胞内水、钠含量增加，血管壁增厚，血管内皮细胞肿胀引起血管内腔缩窄，弹性减低，血管阻力增加。同时血管对儿茶酚胺的反应性增强，并使血管紧张素对血管受体的亲和力提高，增加升压反应。

02、 “肾素依赖型”高血压

“肾素依赖”是指肾脏病变引起肾血流灌注减少，引起的肾缺血可刺激肾小球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）使血管收缩、水钠潴留，血压升高，其中最主要的是血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），AngⅡ能使周围小动脉强烈收缩及心脏搏动增强，导致高血压发生。

血液中肾素主要来源于肾脏的肾小球旁器。肾外肾素约占体内肾素总量的10%，主要来自较大动脉、肺、子宫等。肾实质疾病时肾血流量不足，肾脏灌注压降低、交感神经兴奋及到达致密斑的小管液中钠离子浓度降低，可导致肾素释放增加，通过RAAS的作用，全身小动脉收缩，引起肾素依赖性高血压。

03、 肾脏分泌的其他血管活性物质

（1）利钠激素：利钠激素的生理作用有增加肾小球滤过率（GFR），增加尿钠排泌，并且抑制肾素、醛固酮和血管升压素（VP）的分泌，并直接舒张血管平滑肌，起到降压效果。

（2）血管升压素：是下丘脑内一些神经元合成和释放的一个九肽，即抗利尿激素，又称精氨酸加压素。它具有很强的生物活性，参与对肾和心血管活动的调节。其受体有两类，即V1受体和V2受体。V1受体分布在血管平滑肌，被激活后引起血管平滑肌收缩，血管阻力增加而升高血压；V2受体分布在肾小管髓襻升支粗段和集合管上皮细胞的表面，被激活后可增加钠、水、尿素的重吸收。

其他的血管活性物质如内皮素、血管内皮源舒张因子（EDRF）、降钙素基因相关肽（CGRP）、胰岛素等均与高血压的发生、发展有关联。但在肾实质性疾病中，这些因素的作用尚待进一步说明。

04、交感神经系统

肾的传出交感神经兴奋性增高可使肾血流量和GFR下降，促进肾素分泌，并可直接作用于肾小管使钠潴留，还可以促使动脉收缩，造成全身血管阻力增加，并通过增加心率，每搏量和总的心输出量使血压升高。

二、治疗

01、治疗原则

①早期治疗；②控制血压达到靶目标；③以一般治疗为基础，特别注意限制钠摄入量（<2.4g/d）和蛋白摄入；④循序渐进地使用降压药，应从单一药物、小剂量开始，若疗效欠佳，再逐渐增加剂量，联合用药。过快、过猛地降低血压可能损伤肾小动脉的自身调节能力，导致GFR明显变化。

02、血压控制的目标值

K/DOQI提出肾实质性高血压的降压靶目标值应根据尿蛋白排泄量确定：尿蛋白<1g/24h者，靶目标值为130/80mmHg；尿蛋白>1g/24h，靶目标值为125/75mmHg。美国肾脏病学会制订的糖尿病肾病降压的靶目标值为130/85mmHg，临床显性糖尿病肾病患者则应降低至125/75mmHg[4,5]。

03、降压药物的选择

治疗肾实质性高血压的药物选择原则是：①具有稳定的降压效果；②降压的同时兼顾肾脏的保护作用；③对糖、脂肪、尿酸代谢有益或无害的药物。

（1）肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）：包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），能够特异性地阻断肾素-血管紧张素系统的活性，不仅能有效降低血压，而且对肾脏具有确定的保护作用，是目前最常用的治疗肾实质性高血压的药物。通过血流动力学效应和非血流动力学效应两条途径实现对肾脏的保护作用。

RASI血流动力学效应包括：①通过降低血管阻力和血容量降低系统血压；②扩张肾小球出、入球小动脉，且出球小动脉扩张大于入球小动脉。上述两种作用间接和直接地缓解肾小球内高压力、高灌注和高滤过的“三高”状态，延缓肾损害的进展。

非血流动力学效应包括：①阻断血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）对转核因子（TGF-β）等生长因子的激活作用，抑制细胞肥大和细胞增殖；②阻断AngⅡ促进肾小球细胞外基质（ECM）生成的作用，降低AngⅡ对纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）的刺激作用，提高ECM的降解。更为重要的是RASI能减少蛋白尿，其机制可能是通过降低肾小球内跨膜压，选择性地降低肾小球基底膜对大分子物质的通透性，以及激活缓激肽等，这是RASI肾脏保护作用很重要的机制。此外，与其他降压药相比，ACEI还能提高胰岛β细胞的敏感性，某些ARB（如氯沙坦）具有降低尿酸水平的作用。

应用及注意事项：首先选择一种ACEI或ARB类药物，从小剂量开始使用，根据疗效和毒副作用情况进行调整。近年来研究显示，RASI降尿蛋白的作用与剂量相关，降尿蛋白所需的剂量大于降压的剂量。该类药物降压作用的剂量曲线比较平坦，在一定范围内增加剂量不致引起低血压。虽然ACEI与ARB的药理作用相似，但是ARB对AngⅡ的阻断作用更特异、更完全，而ACEI还具有促进缓激肽水平升高的作用，因此，ACEI和ARB联合使用能增强降压和保护肾脏的疗效。多项研究已证实，ACEI和ARB联用对降低蛋白尿、延缓肾损害进展具有协同作用，但不增加副作用的发生。近年研究表明轻～中度肾衰竭患者（血肌酐1.5～3.0mg/ml）应用20mg/d贝那普利及联合应用络沙坦治疗，在控制高血压、降低蛋白尿及保护肾功能方面均取得理想结果，并且是安全的[6,7]。

（2）钙通道阻滞剂（CCB）：CCB治疗系统高血压、包括肾实质性高血压的疗效早已肯定，但是该类药中二氢吡啶类CCB在治疗肾实质性高血压时，对肾脏的作用多年来却存在严重争议。二氢吡啶类CCB同ACEI类似，除能降低系统高血压外，对肾小球血流动力学也有直接作用，但是它对后者的作用却正好与ACEI相反，是扩张入球小动脉强于扩张出球小动脉。因此有学者认为，二氢吡啶类CCB虽能降低系统高血压，但它同时扩张入球小动脉，故而肾小球内“三高”不但不降低，反而可能增加，对肾脏保护不利。这一观点主要来自某些动物试验，但是另一些动物试验对此观点并不支持，因此一直存在争论。近年来一些临床研究的结果似乎已能对此争论澄清，即用二氢吡啶类CCB治疗肾实质性高血压时，对肾脏有无保护作用关键要看它能否将系统高血压控制到目标值。试验证明，只要把系统高血压降达目标值，二氢吡啶类CCB同样具有肾脏保护作用，此时该药降低血压的效益已能克服其扩张入球小动脉的弊端，从而使肾小球内“三高”的血流动力学变化得到改善。所以，用二氢吡啶类CCB时，严格将高血压控制达标极为重要。此外，二氢吡啶类CCB也可能具有非血流动力学的肾脏保护作用。已有报道，该类药物能减轻肾脏肥大，减少系膜组织对大分子物质的捕获，减弱生长因子有丝分裂反应，抑制自由基形成，增加一氧化氮合成，拮抗血小板聚集，改善线粒体钙负荷及降低残存肾单位代谢等，它们都可能对保护病肾有益。与ACEI比较，CCB类药还有如下优点：降血压效果强，疗效不受食盐入量影响，故而ACEI或ARB降压疗效不佳时，常需并用CCB；不诱发高血钾，不升高Scr，肾功能不全或肾动脉狭窄患者仍能照常用药，所以ACEI及ARB用药存在禁忌时，仍能选用CCB。这些优点使得CCB在治疗肾实质高血压时应用十分广泛[8-10]。

（3）其他：已证实目前常用的其他降压药，如利尿剂、β受体阻滞剂及α受体阻滞剂等，都具有血压依赖性肾脏保护效应，使用这些药物治疗肾实质性高血压时，只要把系统高血压降达目标值，均能延缓肾功能损害进展。但是，至今尚未发现这些药物具有非血压依赖性肾脏保护效应，所以一般只将它们作为配伍药应用。

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