编者按：

近年来，高血压指南不断更新：治疗理念持续升级，启动时机更早、降压目标更严、药物策略更趋精准。然而，理想与现实之间仍存在巨大落差——我国高血压控制率仅为16.8%。是什么原因？指南推荐的策略在日常诊疗中究竟落地了多少？我们又该如何跨越这道鸿沟？

在2026中国高血压学术年会上，吉林大学第一医院佟倩教授深入剖析了临床实践与指南之间的差距，并提出了切实可行的改进路径。



美好的理想：治疗理念升级与高质量降压策略

随着对高血压认知的深入，指南不断迭代，对治疗理念和降压策略进行了升级，为临床实践提供了更明确的指导。

1.理念升级：从“降压”到“保护靶器官”

现代医学认为，高血压并非孤立的血压数值问题，而是心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的核心组成部分之一。基于这一认知，高血压的治疗目标发生了根本性升级：从过去单纯追求血压数值的下降，转向以靶器官保护为核心的综合管理。

为了实现这一目标，指南提出了“分级、分期、分型”的基本理念（图1）。

分级：针对血压升高的降压治疗；

分期：针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗；

分型：针对高血压病因的纠正和治疗。


图1. 高血压分级、分期、分型的基本理念

这一理念的升级，标志着高血压管理从从单一维度走向多维整合。

2.理念升级：更早的启动时机

随着治疗目标的转变，启动降压治疗的时机也被大幅前移。
传统上，降压治疗的启动主要依据血压水平，以≥140/90 mmHg为阈值，且往往先进行数周至数月的生活方式干预。然而，近年来的指南对这一理念进行了根本性调整：启动时机主要取决于心血管风险，而非仅依据血压水平。

具体而言：

血压≥160/100 mmHg：立即启动降压治疗（I，A）；

血压140～159/90～99 mmHg：中危及以上者立即启动；低危者可改善生活方式4～12周，如仍不达标则启动（I，A/C）；

血压130～139/85～89 mmHg（正常高值）：高危/很高危者立即启动（I，B）；低危/中危者目前无证据显示可从药物治疗中获益，应持续生活方式干预（I，C）。

2024年ESC指南提出了更严格的标准：对于心血管风险高的成人，经过3个月生活方式干预后，若血压仍≥130/80 mmHg，即可启动药物治疗。

3.理念升级：更严格的降压目标

随着治疗目标的转变，降压目标也更加严格。

传统观点相对保守。以2018年指南为例：

一般人群：目标为<140/90 mmHg，仅在高危或能耐受者中考虑进一步降至<130/80 mmHg；

65～79岁老年人：先降至<150/90 mmHg，如可耐受再降至<140/90 mmHg；

≥80岁高龄老年人：目标仅为<150/90 mmHg；

特殊人群（糖尿病、肾脏疾病、冠心病等）：大多以<140/90 mmHg为初步目标。

然而，2024年版指南对这一理念进行了显著升级，推荐更严格的降压目标：

一般人群、65～79岁老年人、糖尿病、肾脏疾病（有蛋白尿）、冠心病及心力衰竭患者：在可耐受的前提下，均推荐<130/80 mmHg；

≥80岁高龄老年人：仍以<150/90 mmHg为起点，但如能耐受，也可考虑降至<140/90 mmHg。

这标志着降压管理从“宽松达标”转向“强化达标”，以更严格的目标驱动更优的靶器官保护。

此外，评估降压疗效的维度也在不断拓展。传统上，医生主要关注诊室血压是否达标。然而，2024年指南强调，在诊室血压达标的同时，应关注家庭血压和动态血压的达标，建议清晨血压目标<135/85 mmHg，夜间血压目标<120/70 mmHg。

更为重要的是，一个全新的评估指标——血压目标范围内时间（TTR）被引入临床视野。TTR指患者在指定目标血压范围内的时间比例，与传统“单次是否达标”不同，它反映的是血压控制的长期性和一致性。研究显示，较高的TTR与较低的心血管风险和全因死亡风险持续相关，可独立于血压水平预测心血管结局，已成为评估降压疗效的新指标。

4.高质量降压策略：药物的精准化

确立了更积极的降压目标和更精细的评估指标之后，下一个关键问题是：用什么药物、如何用药，才能实现这些目标？指南对此描绘了一幅精准化的用药蓝图。

降压药物应用基本原则

降低风险：选择有证据支持可降低心血管事件的降压药；

长效降压：首选每日1次、可控制24h血压的长效药物；

联合治疗：血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg者，应起始联合治疗；

起始剂量：一般患者常规剂量，高龄、体弱者可从小剂量起始；

服药时间：一般早晨服用；

个体化治疗：根据合并症、耐受性、患者意愿选择。

一线初始降压药物

对于无临床合并症的高血压患者，指南推荐将ACEI、ARB、CCB和利尿剂作为一线初始降压药物（1B）。β受体阻滞剂因对临床结局改善效果较差、安全性较低，不作为一线初始推荐，但对心率偏快、交感神经兴奋的患者仍可考虑使用。

新型降压药物

ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：首个ARNI类药物，具有利尿、利钠、扩血管、抗交感等多重机制，降压效果优于奥美沙坦；

MRA（螺内酯、依普利酮、非奈利酮）：主要用于原发性醛固酮增多症、心力衰竭和CKD；

内皮素双受体拮抗剂（阿普昔腾坦）：全新一类降压药，通过抑制内皮素-1与ETA受体结合扩张血管；

GLP-1RA、SGLT2i：具有一定降压作用，可用于特定患者联合治疗。

联合治疗方案

指南推荐的优化联合方案包括：

CCB+ARB/ACEI/ARNI

ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂

CCB+噻嗪类利尿剂

不推荐的联合方案：

ACEI+ARB（无额外获益，增加高钾/AKI风险）

ACEI/ARB/ARNI+阿利吉仑

对于需要联合治疗的患者，建议优先选用单片复方制剂（SPC），以提高依从性。

中医药在降压治疗中的应用

指南指出，对于正常高值血压或1级高血压患者，可考虑联合应用有循证证据的中成药（如天麻钩藤颗粒、松龄血脉康胶囊等），以改善症状、辅助降压（Ⅱb，C）。但需注意：现实中存在的“停用西药、单用中药降压”的做法严重偏离指南循证基础，可能带来停药反跳、血压失控等风险，应予纠正。

5.高质量降压策略：特殊表型高血压的管理

除常规血压管理外，特殊表型高血压的识别与干预也是高质量降压策略的重要组成部分。

清晨高血压

所有高血压患者应通过家庭血压监测或动态血压监测常规监测清晨血压，目标设定为<135/85 mmHg。治疗关键在于使用真正长效、可有效控制24h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致清晨血压骤升。

夜间高血压

夜间高血压定义为动态血压监测提示夜间平均收缩压≥120 mmHg和/或舒张压≥70 mmHg。研究显示，夜间血压对不良结局的预测能力比白天血压甚至24h血压更强。原则上，应将夜间平均血压控制在<120/70 mmHg，建议采用长效降压药足剂量或联合治疗。

严峻的现实：极低的高血压控制率与指南落地的挑战

尽管指南为高血压规范化管理描绘了美好蓝图——更积极的降压目标、更精准的药物策略、更全面的评估指标，但当视角从指南转向临床实践时，呈现出的却是另一番景象。

1.我国高血压控制现状：极低的控制率

据2012～2015年调查数据，我国18岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%。尽管较1991年和2002年有明显提升，但总体水平仍处于低位——这意味着，每100名高血压患者中，近半数不知晓自身患病，超过半数未接受治疗，而血压得到有效控制者不足17%。从人群分布看，女性“三率”高于男性，城市高于农村，中青年人群“三率”尤其偏低，成为高血压管理的薄弱环节。

国际对比进一步凸显了差距的严峻性。2021年《柳叶刀》发表的全球高血压研究显示，韩国、加拿大、冰岛等国的治疗率已超过70%、控制率超过50%。我国与之相比，控制率相差约30个百分点。指南持续更新、目标日趋严格，而现实中的控制率却长期停滞于低位——这正是“理想与现实的鸿沟”最直接的体现。

2.指南落地的多重挑战：差距的多维归因

指南推荐策略在临床实践中落地不畅，其背后涉及医生、患者及管理体系三个层面的多重因素，三者相互关联、层层递进。

医生层面

首先，相当比例的基层及非专科医生对指南更新内容掌握不足，仍沿用旧的诊断标准与治疗策略，对“启动时机前移、目标更严格”等核心变化缺乏充分认知。其次，药物联合方案不规范，该联合时未联合、该使用单片复方制剂时仍沿用自由联合、甚至使用不推荐的联合方案（如ACEI联合ARB）等情况仍较为普遍。再者，对特殊表型高血压（如清晨高血压、夜间高血压）识别不足，导致部分患者虽“诊室血压达标”，但全天血压控制仍存在盲区。

患者层面

治疗依从性差是最为突出的障碍。擅自停药、减药、频繁更换药物的现象普遍存在，“血压正常即停药”的错误观念根深蒂固。与此同时，生活方式干预执行不到位，限盐、减重、规律运动等非药物措施落实不力，显著削弱了药物治疗的基石作用。

管理层面

医疗资源分配不均，基层机构设备配置不全、药品配备不足，难以支撑指南推荐的筛查与监测要求。血压测量精度不足，诊室单次测量仍为主导方式，家庭血压监测与动态血压监测普及率低，导致对清晨血压、夜间血压及血压变异性的系统评估缺失。此外，长时程稳定性评估指标（如TTR）的临床应用尚处于起步阶段，仍以“单次达标”作为疗效判断的主要依据，无法全面反映血压控制的长期一致性与稳定性。

上述多重因素相互关联、层层递进：医生对指南掌握不足，导致诊断不精准、方案不规范；患者依从性差，导致治疗中断、疗效打折；管理层面的短板，则使前两者的问题被进一步放大与固化。这些断裂最终汇聚为一道鸿沟——指南所推荐的高质量降压策略，未能充分转化为临床实践中患者血压达标与靶器官保护的切实获益。

如何弥补鸿沟？社区高血压防治策略与展望

面对指南与现实的鸿沟，只有将指南的核心策略扎根于高血压防治的主战场——社区，才能真正实现从“知道”到“做到”的跨越。

1.社区高血压防治策略及规范化管理

及时检出高血压是防治的第一步。具体措施包括：

在社区及基层医疗卫生机构建立“首诊测血压”制度并提供机会性测血压的条件。

将高血压患者管理融入全科医生日常医疗工作中，建立以全科医生为主体的高血压分级诊治体系以保持双向转诊通畅，并逐步建立网络化的信息管理系统。

提高高血压患者防病自我保健和自我管理意识。普及推广使用家庭血压测量技术。

2.建立高血压互联网医疗

高血压互联网医疗是指利用互联网技术（如移动应用程序、远程监测设备、在线问诊平台、电子健康档案等）为高血压患者提供筛查、诊断、治疗、随访及长期管理的医疗服务模式。其优势包括：

有利于高血压的筛查、诊断、改善高血压的管理。

改善治疗依从性，加强和优化药物使用，提高患者生活质量，减少发生心血管并发症的风险。

可以让全科或专科医生进行更有效的社区慢性疾病管理，同时也为许多高血压患者提供一种更便捷的途径，减少就医频率。

社区是高血压防治的主战场。只有将社区防控策略与互联网医疗深度融合，形成“筛查—诊断—治疗—随访”的完整闭环，才能真正弥合指南与临床之间的鸿沟，切实提高我国高血压的控制率与患者的心血管健康水平。

专家简介


佟倩 教授
吉林大学第一医院

吉林大学第一医院心血管内科主任，主任医师、教授、博士生导师

研究方向：冠心病与结构性心脏病的基础与临床研究，复杂冠脉病变、结构性心脏病介入诊疗，难治性高血压的介入治疗，抗动脉粥样硬化新靶点和新药发掘，心肌再生机制研究，肠道菌群与心血管药理研究，心血管疾病新型生物标志物及快速诊断研究等

学术任职：中华医学会心血管病学分会委员、中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、中华预防医学会高血压预防专业委员会副主任委员、吉林省医学会心电生理与起搏分会主任委员