编者按：

近日，《2026 CKM综合征管理指南》在知名期刊JACC正式发布。这是全球首部针对心肾代谢（CKM）综合征的专属临床指南，由AHA/ACC/ADA/ASN四大权威学会联合制定。指南依托多学科协作模式，围绕预防、检测、评估、管理四大维度，搭建起心肾代谢疾病全周期防控体系，标志着该领域的管理工作迈入了全新阶段。现将其核心要点整理成文，以飨读者。

一．CKM综合征管理指南概述

CKM综合征揭示了肥胖、2型糖尿病、慢性肾脏病与心血管疾病之间密切的病理生理相互作用。既往治疗各自为政，缺乏整合，难以应对这一系统性健康问题，亟需多学科协作，系统阐述CKM综合征的预防、检测、评估与管理，为临床医生提供从诊断、分期、治疗到监测的整合性指导，促进早期干预，防止疾病进展。

为此，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国糖尿病协会（ADA）及美国肾脏病学会（ASN）四大权威学术组织联合制定了《2026 CKM综合征管理指南》。编写委员会成员涵盖心内科、内分泌科、肾内科、减重外科、家庭医学、内科、儿科、消化科、心血管流行病学、卫生经济学、高级护理实践及临床药理学等多个学科。

指南共9章，涵盖CKM综合征的全程管理。前四章为基础框架：引言、定义与分类、评估与诊断、风险评估。第五至八章为核心策略：一般管理原则、心血管疾病管理、重要考量、监测与随访。第九章总结证据缺口与未来方向。

指南明确指出了十大核心要点：

第一，推荐进行CKM分期，以指导治疗，保护心肾功能。

第二，使用PREVENT方程量化风险。

第三，定期评估CKM危险因素。

第四，将社会健康决定因素纳入整体管理策略。

第五，强调跨学科团队协作。

第六，评估和治疗超重/肥胖。

第七，推荐具有心肾保护的降糖药物。

第八，评估CKD治疗药物，推荐使用肾保护药物。

第九，在ASCVD患者中管理CKM危险因素。

第十，在心衰患者中管理CKM危险因素。

二．CKM综合征的定义与分期

指南将CKM综合征定义为一种全身性疾病。该病以代谢危险因素、慢性肾脏病与心血管系统之间的病理生理相互作用为特征，这种相互作用可导致多器官功能障碍，并显著增加不良心血管结局的风险。

指南提出了0～4期的CKM分期框架，反映疾病从风险因素到临床疾病的渐进过程（图1）：

CKM 0期：无CKM危险因素，体重、血糖、血压、血脂及肾功能均正常，无亚临床或临床心血管疾病。

CKM 1期：存在脂肪过剩或功能异常（包括超重/肥胖、腹型肥胖或糖尿病前期），但无其他代谢危险因素或慢性肾脏病。

CKM 2期：存在代谢危险因素或慢性肾脏病，包括高血压、高甘油三酯血症、代谢综合征、2型糖尿病，或中高危慢性肾脏病。

CKM 3期：已出现亚临床心血管疾病。具体可表现为以下任一情形：亚临床冠状动脉粥样硬化（冠状动脉钙化评分≥100）、亚临床心力衰竭（生物标志物升高）、极高危慢性肾脏病，或10年心血管疾病预测风险≥20%。

CKM 4期：出现临床心血管疾病（冠心病、心力衰竭、卒中、外周动脉疾病或心房颤动）且伴有CKM危险因素。其中，4a期无肾衰竭，4b期合并肾衰竭。


图1. 0～4期的CKM分期框架

这一分期框架的核心价值在于：根据绝对风险匹配治疗强度，促进早期干预，防止疾病进展。

三．筛查与风险评估

CKM综合征的筛查应根据分期进行分层管理（图2）。

所有成人建议每年至少测量一次BMI、腰围及血压。

血脂、血糖及eGFR的筛查频率则取决于CKM分期：0期每5年一次，1期每2～3年一次，2期及以上每年一次。

对于CKM 2期及以上的患者，应每年检测UACR。

对于10年心衰风险≥5%的高危人群，可考虑检测心脏生物标志物（NT-proBNP、hs-cTn）。


图2. CKM的分层筛查

在风险评估方面，指南推荐使用PREVENT方程量化10年和30年的动脉粥样硬化性心血管疾病、心衰及总心血管疾病风险。PREVENT方程首次纳入BMI和eGFR，并增加了UACR、HbA1c及社会健康决定因素等模块，能够更精准地反映CKM综合征的风险特征。

四、治疗策略：分阶段管理

CKM综合征的治疗应根据患者所处的CKM分期，采取分层递进的策略，核心目标是延缓疾病进展、降低心血管事件风险。

1.CKM 1期：以减重为核心的预防

肥胖是CKM综合征的根源。指南强调，CKM 1期建议进行以减重为核心的预防干预，目标减重5%～10%。生活方式干预作为一线治疗。

对于BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2伴有合并症者，可考虑使用GLP-1RA（如司美格鲁肽、替尔泊肽）等减重药物。

对于BMI≥35 kg/m2且生活方式和药物效果不佳者，可考虑代谢减重手术。

2. CKM 2期：代谢危险因素与CKD管理

糖尿病管理

对于2型糖尿病合并心血管疾病高风险者（10年PREVENT-CVD ≥7.5%），推荐使用SGLT2i或GLP-1RA（Ⅰ类推荐），以降低心血管事件和死亡率。

可联合使用SGLT2i与GLP-1RA，进一步降低心血管风险。

当HbA1c高于目标0.5%～1%时，可加用二甲双胍。

高血压管理

目标血压为<130/80 mmHg，高危患者<120/80 mmHg。

一线药物包括RAASi、噻嗪类利尿剂和钙拮抗剂。

不建议使用β受体阻滞剂，因其可能掩盖低血糖症状。

CKD管理

对于CKD合并2型糖尿病或白蛋白尿者（UACR≥30 mg/g），RAASi和SGLT2i作为一线治疗（Ⅰ类推荐）。

若UACR≥30 mg/g持续，可在RAASi和SGLT2i基础上加用非奈利酮；

若UACR≥100 mg/g，可考虑加用GLP-1RA。

3. CKM 3期：亚临床CVD的管理

亚临床动脉粥样硬化管理

对于冠脉钙化评分≥100者，应强化预防性治疗，使用冠脉钙化评分指导他汀类药物、GLP-1RA等药物的启用。

亚临床心衰管理

SGLT2i作为一线心衰预防药物（Ⅰ类推荐）；

对于合并糖尿病、CKD且UACR≥100 mg/g者，可考虑加用GLP-1RA；

对于合并糖尿病、CKD且UACR≥30 mg/g者，可考虑加用非奈利酮。

4. CKM 4期：临床CVD的管理

合并ASCVD的管理

在标准ASCVD二级预防基础上，对于肥胖者建议使用GLP-1RA；

对于合并2型糖尿病者，优先使用SGLT2i或GLP-1RA，可考虑联合使用；

对于合并CKD者，使用RAASi和SGLT2i作为一线治疗。

合并心衰的管理

对于射血分数降低的心衰（HFrEF），一线治疗为ARNI联合β受体阻滞剂、MRA及SGLT2i的四联方案。

对于射血分数保留的心衰（HFpEF）或射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF），一线治疗为SGLT2i联合利尿剂，肥胖者可加用GLP-1RA，合并糖尿病和CKD者可加用非奈利酮。

五、GLP-1RA的全面获益

指南在多个章节中强调了GLP-1RA的广泛应用价值。

在肥胖管理方面，STEP试验显示GLP-1RA可减重15%至21%，获得Ⅰ类推荐。

在糖尿病合并心血管疾病高风险患者中，SELECT研究证实GLP-1RA可使主要心血管不良事件降低20%，同样为Ⅰ类推荐。

在CKD合并糖尿病患者中，当UACR≥100 mg/g时，可加用GLP-1RA，FLOW研究显示其可改善肾脏结局，为Ⅰ类推荐。

在射血分数保留的心衰合并肥胖患者中，STEP-HFpEF研究显示GLP-1RA可改善症状和功能，获得2a类推荐。

在ASCVD合并肥胖患者中，SELECT研究亦证实其心血管获益，为2a类推荐。

在代谢相关脂肪性肝病/脂肪性肝炎患者中，GLP-1RA可改善肝脏组织学，获得Ⅰ类推荐。

六、综合管理原则

CKM综合征的管理不能仅依赖单一药物或单科诊疗，而需要从系统层面构建整合性照护体系。指南从跨学科协作、社会健康决定因素及特殊人群管理三个维度，提出了综合管理原则。

跨学科团队：指南强烈推荐对于CKM 2至4期患者，采用跨学科团队管理模式；必要时设立CKM协调联络人，协调内分泌科、心内科、肾内科、营养科等多学科协作，以实现以者为中心的整体管理（图3）。


图3. 不同CKM分期需要不同程度的跨团队合作

社会健康决定因素：推荐常规使用经过验证的筛查工具评估社会健康决定因素（SDOH），并将其纳入整体管理策略，以识别和改善影响CKM健康的社会与环境因素。

妊娠与CKM健康：有妊娠糖尿病史的女性是CKM进展的高危人群。指南建议，此类女性应在产后4至12周进行口服葡萄糖耐量试验筛查，并通过生活方式干预或二甲双胍治疗，降低2型糖尿病及CKM进展的长期风险。

七、监测与随访

指南对不同治疗药物的监测提出了明确建议。

对于使用GLP-1RA进行减重治疗的患者，应在3至6个月时评估体重下降反应，若减重效果不足5%，应考虑换药或转诊至体重管理专科。

对于使用SGLT2i或GLP-1RA治疗糖尿病的患者，应每3至6个月监测HbA1c及目标范围内时间（TIR）。

对于启动CKD保护药物的患者，应在用药后3至6个月复查UACR，以评估残余CKM风险及是否需要加用其他保护药物。

对于启动RAASi或盐皮质激素受体拮抗剂的患者，应在用药后2至4周复查eGFR和血钾，以评估耐受性和安全性。

八、证据缺口与未来方向

指南指出了当前CKM综合征管理的十大证据缺口，涵盖风险预测、筛查策略、治疗优化及体系建设等多个层面。

风险预测与分层：优化PREVENT风险计算器，探索生物标志物、人工智能在CKM风险预测中的应用，提升个体化预防与患者沟通的精准性。

CKD与MASLD早期识别：明确系统性筛查方案的价值，推动早诊早治，延缓疾病进展，为人群健康规划提供依据。

心衰预防：识别可预测心衰风险的影像学与生物标志物，建立标准化心衰预防干预路径，降低发病率与死亡率。

跨学科协同管理：验证跨学科团队与CKM协调员的管理效能，减少医疗碎片化，优化团队协作模式与医保支付政策。

体重管理：构建一体化减重方案，解决GLP-1药物停药后体重反弹问题，探索长期体重维持的可持续策略。

联合治疗优化：补充T2D与CKD联合治疗的叠加获益及成本效益证据，优化多重用药方案，提升治疗依从性。

特殊人群管理：完善HFrEF合并肥胖患者的安全管理方案，明确MRA类药物在CKM合并心衰患者中的应用价值。

晚期CKD与透析治疗：补充透析人群安全有效的治疗证据，探索低eGFR患者继续治疗的获益，指导临床用药与试验设计。

教育培训与体系建设：构建CKM标准化培训课程，完善远程医疗等基础设施，推动一体化管理人才培养与政策改革。

跨领域整合与公平性：融入健康公平、实施科学与患者中心结局视角，缩小全球健康差异，推动干预措施的可及性与普适性。

结语

既往临床实践中，肥胖、2型糖尿病、蛋白尿、心肌梗死或心力衰竭等疾病多由减重门诊、内分泌科、肾内科、心内科分别管理。这种按专科分割的诊疗模式，导致了管理碎片化与干预时机的延迟。首部《2026 CKM综合征管理指南》的发布，标志着心血管、肾脏及代谢疾病的管理模式，正从传统的分科而治迈向整合管理的新阶段。指南通过构建分期系统、风险评估、分级治疗及跨学科协作体系，为临床实践提供了清晰路径，实现了具有里程碑意义的医学范式转变。

参考文献：
Ndumele CE, Rodriguez F, Dixon DL, et al. 2026 AHA/ACC/ADA/ASN Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2026;87(22):e1889-e2007.