编者按

高血压是心血管疾病的首要危险因素之一，其管理贯穿疾病全周期，容量负荷调控始终是降压治疗的关键靶点。作为经典降压药物，利尿剂历经百年循证积淀，至今仍是一线治疗与联合用药的核心选择。

2026年长安心血管病学大会（CIC 2026）上，复旦大学附属中山医院崔兆强教授以利尿剂在高血压降压治疗的地位与应用为主题，结合百年治疗史、病理生理机制、临床指南与真实世界经验，系统阐释了利尿剂从“基础用药”到“联合增效核心”的临床价值，为高血压个体化、规范化管理提供了清晰路径。



一、百年回望：从氯噻嗪问世到一线地位的确立

人类对高血压的认知跨越了几个世纪。从1628年威廉·哈维提出血液循环理论，到1905年尼古拉·科罗特科夫发明血压测量技术，我们才真正有了无创量化血压的“标尺”。在上世纪四十年代之前，学界甚至将高血压视为保障重要器官供血的代偿性机制，无需治疗。

历史的转折点出现在上个世纪50年代。氯噻嗪的问世，首次被证实能够显著改善高血压患者的长期预后，成为高血压药物治疗史上的里程碑事件。

二、机制溯源：多环节驱动高血压，利尿剂直击容量核心

高血压本质遵循流体力学规律：平均动脉压由心输出量与外周血管阻力共同决定。老年高血压患者多有血管硬化、心肌收缩力减弱、肾功能减退，单纯减慢心率或扩张血管效果有限，这种情况下干预容量负荷治疗高血压可明显获益（HYVET和SHEP研究）。

从病因来看，绝大多数高血压是遗传易感性与环境因素长期交互的结果。其中盐敏感性尤为关键——我国高血压患者中盐敏感者占比高，钠水潴留是血压升高的重要驱动，限盐干预与利尿剂治疗获益明确。

对于存在早发、常规降压药疗效欠佳且有明显家族史的高血压患者，需警惕单基因遗传性高血压。这类疾病多由肾脏离子转运或激素通路基因突变所致，常规药物效果有限，药物精准靶向异常通路，是实现精准降压的典型代表。

三、分类与地位：指南力荐一线用药，联合治疗 “百搭基石”

利尿剂种类繁多，作用部位、药效强度差异显著，其中噻嗪样利尿剂凭借平稳长效、安全性高、耐受性好的综合优势，成为国内外指南推荐的一线降压药物之一，更是难治性高血压联合治疗的核心基石。

多个国内外高血压防治指南明确推荐：以氯噻酮、吲达帕胺为代表的噻嗪样利尿剂，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）并列为高血压初始治疗四大一线药物。同时，利尿剂是联合治疗中的“百搭”基石，核心经典组合包括：

A+D（ARB/ACEI + 利尿剂）：协同增效，ARB/ACEI可抑制利尿剂诱发的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、纠正低血钾风险，兼顾疗效与安全，是经典的黄金组合。

C+D（CCB + 利尿剂）：强效降压、机制互补，尤其适用于老年及容量负荷偏高的高血压人群。

四、精准适配：四大优势人群，利尿剂获益最大化

1. 老年高血压：容量负荷重，利尿剂更具优势

老年人动脉硬化、肾功能减退，盐敏感性、容量依赖性高血压占比高，常表现为收缩压升高、脉压差大。利尿剂通过减少容量负荷，降压效果显著，且对单纯收缩期高血压适配性好，是老年高血压的基础用药。

2. 难治性高血压：破解难题的关键药物

使用3种足量降压药（含利尿剂）治疗后血压仍不达标，或需4种及以上药物控制，即为难治性高血压。其管理应优先排查继发性高血压和利尿剂；优化利尿剂剂量与剂型，是破解治疗困境的核心策略。

3. 盐敏感性高血压：高盐饮食人群的优选

高盐饮食易引发钠水潴留，驱动血压升高。利尿剂可促进钠排泄，精准适配盐敏感性高血压；黑人高血压人群盐敏感性更高，利尿剂+CCB效果优于单纯RAAS抑制剂。

4. 合并心力衰竭/水肿：症状缓解的基石

高血压合并心力衰竭、肾病综合征、肝硬化水肿时，利尿剂快速减轻容量负荷、缓解水肿与呼吸困难，是改善症状、控制血压的必备药物。

五、安全用药：小剂量长效化，规范管理降风险

利尿剂总体安全可控，长期应用偶见电解质紊乱、血尿酸轻度升高、乏力等不良反应，规范用药可有效规避。

临床用药需遵循以下原则：

小剂量起始：氢氯噻嗪≤25 mg/天、吲达帕胺1.25~2.5 mg/天，兼顾疗效与安全。

优选长效制剂：吲达帕胺、氯噻酮平稳降压、副作用更轻。

优先联合用药：与ARB/ACEI联用，抵消低血钾、代谢异常风险，协同增效。

定期监测随访：常规复查电解质、肾功能、尿酸，及时调整方案。

总结

利尿剂在高血压治疗中兼具基石与增效放大器的双重核心价值。作为基石，它是公认的一线降压药物之一，对老年、容量负荷过重及难治性高血压人群尤为适配；作为放大器，它是联合治疗的“万能搭档”，可与各类降压药协同增效，助力多数患者实现血压达标。

回望高血压百年诊疗历程，尽管理念迭代、新药迭出，但规范、合理地应用利尿剂，始终是临床管理高血压的核心策略，也是守护患者心脑血管健康的重要防线。

专家简介


崔兆强教授
复旦大学附属中山医院

复旦大学中山医院高血压病区主任
中国医师协会高血压专业委员会副主委
国家卫健委海峡两岸医药交流协会高血压专业委员会副主委
中国医师协会高血压专业委员会质控管理工作委员会副主委
国家心血管病中心高血压专病医联体副理事长
国家基层高血压管理专家委员会副主委
高血压诊治专科联盟执行主委
国家心血管病专业质控中心专家委员会高血压专家工作组专家
上海市医学会心血管病分会高血压学组副组长。