引言

肾脏是补体活化最易受累的脏器。补体相关性肾病（complement-mediated kidney disease，CMKD）包含多种原发及继发性肾病。近年来补体靶向治疗在多种补体相关性肾病中显示了疗效，在此背景下，2024年《补体相关性肾病诊断和治疗专家共识》（下文简称“共识”）发布，旨在为增进临床医生对该类疾病发病机制、诊断和治疗进展的了解。本文对共识要点进行简要梳理。

一、CMKD分类

共识根据补体系统异常活化在不同肾脏疾病中作用，将补体相关性肾病分为两大类：

（1）补体系统异常活化直接介导的肾病，包括C3肾小球病、非典型溶血尿毒综合征（aHUS）、特发性免疫复合物介导的膜增生性肾小球肾炎（IC-MPGN）；

（2）补体系统参与导致的肾病，包括IgA肾病、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）、糖尿病肾病、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）、狼疮性肾炎、抗磷脂综合征等。

二、补体检测

共识提出补体检测包括血清、尿液、肾组织补体及裂解产物的水平、补体活性、补体自身抗体及补体基因的检测。

补体成分检测多采用免疫比浊法和酶联免疫吸附试验，流式细胞术可检测细胞膜表面的补体调节蛋白和补体受体。补体活性测定通常采用溶血试验（总补体活性CH50或旁路途径活性AH50）或酶联免疫吸附试验检测。补体因子或调节蛋白的自身抗体的检测方法主要为免疫比浊法和酶联免疫吸附试验。免疫荧光或免疫组化可检测肾组织内沉积的各种补体成分，如C3c、C1q、C4d、补体活化的终末产物膜攻击复合物（MAC）等。补体基因检测主要基于二代测序平台（NGS）全外显子测序（WES），而拷贝数变异则使用多重连接探针扩增技术（MLPA）。

三、疫苗接种

共识建议对补体抑制剂使用者接种脑膜炎球菌疫苗和肺炎球菌疫苗。建议在补体抑制剂治疗前至少2周接种。

脑膜炎球菌疫苗可选择ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗（MPV-ACYW），或ACYW135群脑膜炎球菌多糖结合疫苗（MPCVACYW）；多糖疫苗可3年后复种1剂次，结合疫苗可5年后复种1剂次。

肺炎球菌疫苗可选择13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）；首剂次接种选择PCV13，12个月后再接种1剂次PPV23。

紧急情况下，接种脑膜炎球菌疫苗后未满2周即开始接受补体抑制剂治疗的患者，必须采用适当的预防性敏感抗生素治疗，直至疫苗接种时间满2周

四、不同补体相关性肾病诊断和治疗建议要点

（一）aHUS

aHUS是由补体异常激活引发的血栓性微血管病（TMA），主要表现为微血管性溶血性贫血、血小板减少和多器官损伤。约50%的患者存在补体调节蛋白基因突变或抗补体调节蛋白抗体，补体旁路途径过度激活引发MAC形成，导致内皮损伤和微血栓形成，最终损害多个器官，尤其是肾脏。共识指出aHUS主要是排除性诊断，需除外其他TMA如血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和志贺毒素相关HUS（STEC-HUS）。一旦确诊，依库珠单抗等补体抑制剂是主要治疗手段。早期治疗可显著改善预后，降低复发风险并提高肾功能恢复率，推荐在发病24~48 h内启动治疗。所有补体相关aHUS患者的治疗至少6~12个月，且肾功能恢复至基线水平（或在慢性肾脏病情况下肾功能稳定）至少3个月后，可根据患者具体情况考虑停用补体抑制剂，目前治疗持续时间仍存争议。

（二）C3肾小球病

C3肾小球病包括致密沉积物病（DDD）和C3肾小球肾炎，因补体旁路途径异常激活而发病，其特征是肾小球内C3沉积，且免疫球蛋白沉积较少或无沉积。约25%的患者携带补体相关基因突变，部分患者存在抗补体H因子或针对C3转换酶的自身抗体（C3肾炎因子）。共识指出确诊依赖肾活检和补体系统评估。目前首选支持治疗，控制血压和尿蛋白是关键。严重炎症患者可使用糖皮质激素联合免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯。进展性病例中，补体靶向药物如依库珠单抗或新型药物伊普可泮可能有效。

（三）IC-MPGN

特发性IC-MPGN是由于免疫复合物沉积激活补体经典途径导致的肾损伤。共识提出部分患者与C3肾小球病发病机制相似。治疗主要针对病因，特发性IC-MPGN患者的治疗目标是控制病情。糖皮质激素联合免疫抑制剂对部分患者有效。EAGLE研究提示部分特发性IC-MPGN伴肾病综合征患者经依库珠单抗治疗可达到部分缓解。

（四）AAV

AAV是以坏死性血管炎为特征的疾病，肾脏常受累。共识指出补体旁路途径、C5a及其受体C5aR在AAV发病中起关键作用。C5aR拮抗剂阿伐可泮联合标准治疗能够改善患者肾功能并缓解疾病活动。

（五）IgA肾病

IgA肾病是全球最常见的原发性肾小球肾炎，其特点是系膜区IgA沉积。共识指出补体旁路和凝集素途径参与了其发病机制。C5aR拮抗剂、补体B因子抑制剂等靶向药物在临床研究中显示良好前景。

（六）狼疮性肾炎

狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的常见并发症，共识指出补体系统在狼疮性肾炎的发病中发挥双重作用。依库珠单抗等补体抑制剂已用于部分狼疮性肾炎伴TMA的治疗，而伊普可泮和瑞利珠单抗等靶向补体药物也在临床试验中。

（七）抗磷脂综合征（APS）

APS以反复血栓形成为特征，共识指出补体经典途径在其病理机制中发挥关键作用。抗凝是血栓性抗磷脂综合征的标准治疗，阿司匹林与低分子肝素联合治疗是产科抗磷脂综合征的主要治疗方法。补体抑制剂对难治性或灾难性APS患者可能有效，尤其是在妊娠期间。

（八）膜性肾病

膜性肾病表现为肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积和基底膜增厚。共识指出凝集素和旁路途径的激活在发病中起重要作用。诊断依赖于肾活检和免疫学检测，治疗包括支持性治疗和免疫抑制剂。目前针对补体系统的靶向治疗如以C3、C5、MASP为靶点的临床研究正在进行，但依库珠单抗治疗膜性肾病的效果并不显著。此外，膜性肾病大鼠模型研究表明，使用C3aR拮抗剂可以显著减少尿蛋白和肾组织病理损伤。

（九）FSGS

FSGS是一种以局灶性和节段性肾小球硬化为特点的肾病，共识指出补体系统的异常激活与其发病密切相关。C5抑制剂等补体靶向治疗药物为未来可能的治疗选择。

（十）糖尿病肾病

糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一。共识指出补体系统的异常激活引起的炎症在其发病中起关键作用。目前，相关补体抑制剂正在进行临床试验，有望为糖尿病肾病提供新的治疗选择。

结语

补体相关性肾病是由补体系统异常激活导致的一系列肾脏疾病，临床、病理学表现多样，治疗策略亦需个体化。补体抑制剂的出现显著改善了这类疾病的预后。《补体相关性肾病诊断和治疗专家共识》的发布为补体相关性肾病的诊治提供了参考。随着基础与临床研究的进一步开展，未来更多补体靶向药物有望为这些复杂的疾病带来进一步的治疗突破，会产生更多的循证医学证据，以支持共识的更新。

参考文献
谭颖, 等. 中国实用内科杂志. 2025; 45(3): 237-240.