编者按

残余肾功能（RRF）是腹膜透析（PD）的关键，对透析患者的生存、PD治疗的长期维持及生活质量均有深远影响。然而，随着PD时间的延长，相当比例的患者最终会进展至无尿。无尿患者是否仍能从PD治疗中获益这一问题长期困扰着临床医师。本文基于中山大学附属第一医院阳晓教授的专题报告，系统梳理PD患者无尿的发生率与不良预后、无尿患者的临床特点与管理策略，并结合该中心大样本队列的最新研究，探讨无尿患者继续接受PD治疗的价值，以期为临床实践提供参考。



一、PD患者无尿的发生率及其不良预后

1.1残余肾功能：影响PD患者预后的关键

残余肾功能是影响PD患者预后的核心因素。多项研究表明，残肾肌酐清除率（Ccr）的增加可显著降低患者的死亡风险[1-7]。正因如此，2020年ISPD指南将保护残余肾功能列为7项关键推荐之一，明确指出应尽可能使腹膜透析患者最大程度地保留和维持残余肾功能[8]。应让所有PD患者了解残肾情况，并通过应用肾素-血管紧张素-醛固酮阻断剂（如ACEI、ARB）、维持液体平衡、维持理想血压、递增腹膜透析、避免肾毒性药物及造影剂、预防腹膜炎及心衰等并发症等综合策略，尽可能长时间保护残肾功能[9]。

在反映残余肾功能的诸多指标中，残余尿量的预后价值尤为突出。一项纳入韩国36个透析中心1946例患者的前瞻性队列研究比较了不同RKF参数对透析患者临床结局的预测作用，结果显示，在三个RKF指标中，只有残余尿量（UV）对UV≥0.1或<0.1 L/d患者、HD患者、PD患者以及透析时间<2年或≥2年的患者均具有独立的预后价值，其预测能力优于mGFR与eGFR[10]。

1.2无尿的发生率及进展时间

尽管如此，无尿仍难以完全避免。多伦多总医院纳入242例连续性非卧床腹膜透析（CAPD）患者的研究显示，PD开始后33%的患者平均20个月进展至无尿[11]；北台湾医学中心270例患者的研究则发现，RRF平均下降速率为0.89 mL/min/1.73 m²/年，患者平均30.9个月进展至无尿[12]。

中山一院基于2006-2020年2592例新发CAPD患者的研究进一步明确了无尿的特征：早期无尿（PD第一年24 h尿量≤100 mL）的发生率为6.13%，总体无尿发生率达36.2%，平均无尿发生时间为30.0个月（图1）[13,14]。亚组分析提示，临时血透史、非糖尿病以及高龄等因素与早期无尿的发生显著相关[13]。整个透析期间，不同基础病患者进展至无尿的时间存在差异，其中糖尿病肾病患者最短（25.9个月），肾血管疾病患者最长（34.1个月）[14]。


图1. PD患者早期无尿、总体无尿的发生率及进展时间

1.3无尿与PD患者的不良预后

无尿对PD患者预后的影响不容忽视。中山一院研究在调整年龄、性别、糖尿病、ACEi/ARBs、利尿剂、β受体阻滞剂、每日葡萄糖暴露量及血清白蛋白后发现，早期无尿与全因死亡率及技术失败风险增加显著相关，而与CVD死亡率和腹膜炎之间的关联不显著[13]。进一步的亚组分析提示，糖尿病所致全因死亡的不良预后在年龄<65岁的患者中更为显著，提示年轻的无尿糖尿病PD患者面临更高的死亡风险（图2）[14]。由于残余肾功能是PD的主要优势之一，无尿患者是否不再从这一优势中获益，成为亟待回答的临床问题[15,16]。


图2. 无尿糖尿病PD患者全因死亡风险的亚组分析

二、无尿PD患者的临床特点及其管理策略

2.1无尿PD患者的临床特点

2.1.1.发生机制与临床特点

残余肾功能下降可通过加重营养不良、贫血、尿毒症毒素及液体潴留、炎症、磷排泄减少等途径，导致高血压、心脏肥大、动脉粥样硬化及血管瓣膜钙化，最终升高全因及心血管死亡率、降低生活质量。临床上，无尿PD患者残肾功能丧失，仅通过腹膜进行溶质和液体清除，因此常表现为液体超负荷及血压控制不良、更严重的左心室肥厚、较重贫血、高磷血症、低白蛋白血症及营养不良，且一旦发生腹膜炎，其预后相对较差[16]。

2.2死亡与技术失败的危险因素

中山一院研究显示，高龄、低血清白蛋白、合并糖尿病及心血管疾病与无尿PD患者的全因死亡风险增加相关，而高龄、高BMI及合并糖尿病与心血管死亡风险增加相关（表1）；竞争风险分析则提示较高的葡萄糖暴露和腹膜炎是技术失败的独立危险因素[14]。

表1. 无尿PD患者死亡相关的危险因素


2.3无尿腹透患者管理策略

2.3.1.容量超负荷与溶质清除不充分的管理

在容量与溶质管理方面，研究证据为处方调整提供了依据。中山一院292例无尿CAPD患者的研究表明，快速腹膜转运与不良预后相关（图3）[17]；欧洲APD转归研究（EAPOS）证实，超滤量而非小分子溶质清除率是无尿APD患者生存的预测因素，基线超滤量<750 mL/d与较差的生存率及液体超负荷、钠清除减少相关[18]。因此，液体超负荷管理应以严格限制水盐摄入为重要策略，避免不适当留腹导致的腹膜负超，并通过缩短留腹时间、适当提高透析液糖浓度、艾考糊精长留腹等方式增加腹膜超滤[19]。中山一院一项纳入240例容量超负荷患者的随机对照研究显示，3年观察发现基于生物电阻抗分析（BIA）导向的液体管理较常规管理能显著改善患者生存，并降低技术失败与CVD死亡[20]。


图3. 尿CAPD患者腹膜转运特性与临床结局：不同腹膜转运特性无尿CAPD患者的生存曲线（左）；腹膜转运特性与全因及心血管死亡风险的关系（右）

针对溶质清除不充分，可通过增加灌注量、适当延长留腹时间、增加交换次数及个体化蛋白摄入等方式调整处方。需特别注意的是，中分子的腹膜清除主要依赖于留腹总时间，应避免短留腹或频繁IPD影响钠清除，亦应避免APD白天干腹或CAPD夜间干腹等长时间干腹。

2.3.2.无尿腹透患者的综合管理

除溶质和液体清除外，无尿患者特别是长龄无尿腹透患者常合并高血压、肾性贫血、CKD-MBD、营养不良、心理障碍等。除充分透析外，应积极采取非透析干预措施，按照2020年ISPD高质量PD处方框架下、通过医患共同决策实现（图4）[8]。无尿腹透患者的管理应个体化，实施ESRD一体化治疗策略，使无尿腹透患者获得高质量长期生存。


图4. 2020年ISPD指南：高质量腹透处方

三、无尿患者能否继续从PD治疗中获益

3.1PD优势不仅在于残肾保护

PD相对于血透的重要优势在于对残肾功能的更好保护——研究显示PD患者残余肾小球滤过率（rGFR）降低速率显著慢于血透患者，血透患者残肾丧失的危险比PD患者高65%[21]。USRDS报告显示腹透与血透5年生存率相似[22]。更重要的是，腹透作为居家治疗模式，具有相对较高的社会回归率和生活质量。因此无尿本身并不意味着PD治疗价值的终结。

3.2无尿患者的长期生存数据

荷兰透析充分性合作研究（NECOSAD）显示无尿后2年患者生存率和技术生存率分别为67%和73%[23]。中山一院纳入615例CAPD无尿患者的回顾性队列研究显示，无尿后2年、5年、10年生存率分别为90.3%、68.2%和37.1%，技术生存率分别为93.9%、75.4%和50.6%（图5）[14,15,24]。这些生存数据并不支持“无尿PD患者往往无法通过CAPD获得充分治疗”的担忧。近年来PD管理日益注重以“患者为中心”，不再单纯强调清除目标或生存期；至今尚无证据显示无尿PD患者的临床结局不同于无尿的血透患者，PD仍能为无尿患者提供持续透析与居家透析的所有益处，其治疗获益不应仅因无尿而被否认[25]。


图5. 无尿PD患者生存的Kaplan-Meier曲线（左，中山一院）；无尿PD患者生存的Kaplan-Meier曲线（NECOSAD研究）

总结

PD患者无尿与较高的死亡率及技术失败率相关，应针对危险因素积极预防其发生。对已进展至无尿的患者，围绕液体超负荷、溶质清除及高磷血症、营养不良、贫血、腹膜炎预防等开展综合管理，对于改善预后至关重要。研究数据表示，无尿的ESRD患者仍能从居家PD治疗中长期获益。

专家简介


阳晓 教授
中山大学附属第一医院

二级教授，一级主任医师，博士生导师
中山大学附属第一医院肾内科  荣誉首席专家
国际腹膜透析学会（ISPD）出版委员会  委员
中国科促会精准医学专委会顾问委员会 副主任委员
中国中西医结合肾病专业委员会  副主任委员
中国医院协会血液净化中心管理分会  副主任委员
广东省医师协会肾脏内科分会  名誉主任委员
主持国家自然科学基金  10  项
发表学术论文 360 多篇，其中SCI收录160 多篇
获国家科技进步二等奖、中华医学二等奖、广东省科技进步一等奖、广东省优秀医药成果奖等奖项
中山大学附属第一医院肾内科前任主任（2005-2022）

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