编者按：2026年5月，中华医学会肾脏病学分会第二十届重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC 2026）在安徽合肥召开。会上，武汉大学人民医院肾内科梁伟教授带来了关于慢性肾脏病（CKD）患者药物之间相互作用的精彩报告。CKD患者多重用药已成为不可回避的临床现实，随着肾功能进行性下降，药物相互作用所引发的风险呈指数级上升。一份处方上的微小疏漏，可能成为压垮患者临床终点的“最后一根稻草”。本文基于梁伟教授的报告内容，系统梳理CKD患者用药负担的现状、常见药物相互作用风险及典型临床案例，以期为广大同道的临床实践提供参考。

一、CKD患者用药负担：肾功能衰退与药丸数量的“逆向交叉”

CKD患者用药负担与肾功能呈显著逆向关系，从G1期至透析阶段，随估算肾小球滤过率（eGFR）下降，药物种类与数量呈指数级增长，透析患者平均每日服药19±8片（图1）[1,2]。透析人群药物负担中，磷结合剂占49%（需每日3~5次、每餐1~4粒服用），其次为抗高血压药物（18%）[3]。服药量增加使患者依从性从0.51降至0.42，血磷达标率同步下降[4]；每日服药≥10片时，漏服与停药率明显增加，依从性下降40%，引发心血管事件并形成恶性循环[2,5]。


图1. 肾功能衰退与药丸数量逆向交叉图

《老年慢性肾脏病综合管理指南（2025年版）》明确指出，老年CKD患者常合并贫血、高血压、糖脂代谢紊乱，多重用药较多，治疗时应考虑年龄特点制定不同的“靶标”，同时注意药物的不良反应和相互作用，适当调整剂量（1B）[6]。

从药代动力学角度而言，CKD患者在药物处置的四个环节均可能受到影响：吸收阶段受阻——磷结合剂（如碳酸镧、司维拉姆）在肠道吸附甲状腺素或喹诺酮类药物；分布容积改变——大量蛋白尿致血清白蛋白降低，高蛋白结合药物游离浓度被动升高；代谢通路抑制——肝脏CYP450酶活性改变，致使他汀类、钙拮抗剂等药物在体内大量蓄积；排泄机制停滞——当eGFR<30 ml/min时，经肾排泄的药物（如二甲双胍、别嘌醇、地高辛）半衰期极度延长，需严格减量50%以上[7]。

二、常见药物相互作用风险：临床高危处方组合

（一）RAASi联合处方的“致命三重打击”

RAASi（ACEi/ARB）、NSAIDs与螺内酯三者联用构成“致命三重打击”，可导致急性肾损伤风险显著升高，在严重CKD患者中极易触发心跳骤停（图2）。临床应极力避免此类联合处方；若因心衰等强适应证必须使用，必须严密且高频（每周）监测血钾水平与血肌酐波动轨迹。


图2. RAASi联合处方的“致命三重打击”（Triple Threat）

（二）抗生素与痛风药物引发意料之外的严重毒性

致命高血钾陷阱：TMP-SMX（复方新诺明）与RAASi/螺内酯联用时，TMP成分在远端肾小管具有与阿米洛利相似的保钾作用，与RAASi产生叠加效应，增加高血钾风险。若必须合用，需严密监测血钾，同时绝对避免在老年患者中混用环丙沙星与氨茶碱[8]。

深度骨髓抑制盲区：别嘌醇与硫唑嘌呤（或环磷酰胺）联用时，别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，直接阻断硫唑嘌呤代谢，导致毒性代谢物呈数十倍蓄积。别嘌醇必须严格依据eGFR减量；当两者不可避免合用时，硫唑嘌呤必须强制性减量60%~75%（图3）[8]。


图3. 致命高血钾陷阱与深度骨髓抑制盲区

（三）CYP450酶抑制剂与诱导剂的识别

临床常见的CYP3A4/5强抑制剂包括伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素、利托那韦、胺碘酮等；中抑制剂包括地尔硫卓、红霉素、氟康唑、维拉帕米及葡萄柚汁；CYP3A4强诱导剂包括利福平、卡马西平、苯妥英、地塞米松等；P-gp抑制剂包括维拉帕米、环孢素、克拉霉素等（表1）[9]。

表1. CYP450酶抑制剂与诱导剂

（四）抗凝与降糖药物的血药浓度失控

晚期CKD中，抗凝与降糖网络极易失控：

华法林与抗真菌药/胺碘酮合用，因代谢酶竞争导致INR剧烈波动

DOACs（如利伐沙班）与强CYP3A4抑制剂合用，可致血药浓度非线性激增引发大出血

磺脲类与贝特类/氟康唑合用，可引发顽固性低血糖

二甲双胍与碘造影剂/NSAIDs合用，可诱发致命性乳酸酸中毒

三、临床典型案例分析

案例一
维持性血液透析患者胺碘酮与艾多沙班相互作用

患者女性，81岁，因IgA肾病行规律血液透析2月余。既往房颤、心衰多年，规律口服胺碘酮，因下肢深静脉血栓口服艾多沙班30mg qd。入院查体可见面部少许青紫色瘀伤、心律绝对不齐、双下肢中度凹陷性水肿。住院期间出现乏力、嗜睡、纳差、心率减慢（最低40次/分）等表现，不排除胺碘酮、艾多沙班中毒可能。

作用机制：胺碘酮是中效至强效的CYP3A4抑制剂，可减少艾多沙班代谢。同时还可抑制P-gp，减少艾多沙班外排。艾多沙班部分通过CYP3A4代谢且是P-gp的底物，故胺碘酮可导致其暴露量显著增加，增强抗凝效果，增加严重出血（如颅内、胃肠道出血）风险。

解救策略：针对胺碘酮分布广泛、代谢依赖肝酶、排泄缓慢、常规血液透析作用有限的特点，采取多维度解救：血液灌流快速减少血药浓度、药用炭片减少吸收、脂肪乳促进药物从脂肪组织释放、利福平加速代谢、熊去氧胆酸促进排泄，辅以护肝等支持治疗。针对CKD患者的抗凝药物选择，应严格遵循基于肌酐清除率（CrCl）的剂量调整建议[10]。

案例二
膜性肾病合并意识障碍，伏立康唑与丙戊酸镁的隐匿相互作用

患者女性，70岁，膜性肾病6月，肺部感染3月后出现尿量减少、嗜睡入院。既往口服厄贝沙坦、卡博平、利伐沙班、氯吡格雷、阿托伐他汀及草酸艾司西酞普兰、丙戊酸镁，肺部感染期间使用伏立康唑抗真菌治疗。入院查体示嗜睡、血压90/60 mmHg。实验室检查提示血肌酐340.80 μmol/L、eGFR 11.19 ml/min；丙戊酸血药浓度56.3 μg/ml（位于治疗窗内）；血氨正常；血清镁1.07 mmol/L，超出正常上限。

鉴别诊断逐一排查：尿毒症脑病、感染相关代谢性脑病、丙戊酸脑病、低灌注/代谢紊乱、肝性脑病均不能完全解释病情。药物相关性原因——伏立康唑+丙戊酸镁所致的高镁血症最值得关注。高镁血症的临床表现具有阶段性：轻度（1.2~2.0 mmol/L）见恶心、呕吐、皮肤潮红；中度（2.0~3.0 mmol/L）出现嗜睡、腱反射减弱、肌无力；重度（>3.0 mmol/L）则可致昏迷、呼吸抑制、心脏骤停。

机制剖析：伏立康唑通过CYP2C19、CYP2C9和CYP3A4代谢，同时也是这些酶的强效抑制剂。丙戊酸主要通过葡糖醛酸结合和β-氧化代谢，CYP酶系参与有限。患者丙戊酸血药浓度正常，提示意识障碍并非单纯药物过量所致，而是多因素协同致病的结果。第一重——药物直接效应，伏立康唑抑制CYP酶系可能影响丙戊酸代谢敏感性，丙戊酸镁中的镁离子在体内蓄积；第二重——肾功能不全的代谢放大效应，CKD5期患者镁排泄障碍，尿量减少至600 ml/天进一步削弱药物清除。CKD是药物蓄积的“放大器”，每增加一种药物都需要重新评估其相互作用风险。患者经葡萄糖酸钙解救、纳洛酮维持等综合治疗后病情好转。

四、小结

CKD患者用药负担重，多药联用不可避免。临床医生应重点识别以下高危药物类别：抗真菌药物、胺碘酮、抗凝药物、精神类药物。重视药物相互作用，方能让CKD患者的用药更安全、更有效。这需要肾内科医生更多地参与、研究与探索，并推动基于肾脏病的药物相互作用临床决策系统的开发，从而真正实现精准、安全的个体化药物治疗。

专家简介



医学博士，主任医师，博士生导师
德国弗莱堡大学博士后
武汉大学人民医院肾内科主任
湖北省医学会肾脏病分会副主委
中华医学会肾脏病分会第十一届委员会青年委员
中国医师协会肾脏内科医师分会第四届委员会青年委员
中国病理生理学会肾脏病专委会第一、二届委员
湖北省医学会肾脏病学分会青年学组副组长
武汉医学会肾脏病分会腹膜透析学组副组长
主持国家自然科学基金课题3项
获湖北省科技进步一等奖1项
主要从事糖尿病肾病/腹膜透析的基础和临床研究

参考文献
[1] 白成丽,杨洁.多重用药对社区老年慢性肾脏病人群预后的影响.中国老年学杂志,2024,44(1):64-68.
[2] Mouheb, A., Metzger, M., Alencar de Pinho, N. et al. Sci Rep 16, 2653 (2026).
[3] Fishbane S, Nigwekar S. Kidney Medicine, 2021; 3, 1057-1064.
[4] Wang S, Thomas Alfieri T, Nephrol Dial Transplant (2014) 29: 2092–2099.
[5] Ravn-Nielsen LV, Duckert ML, AMA Intern Med. 2018; Jan 29.
[6] 中国老年学和老年医学学会老年慢性肾脏病综合管理指南制定专家组. 老年慢性肾脏病综合管理指南（2025年版）. 中华肾脏病杂志, 2025, 41(3): 220-240.
[7] 樊辛, 李路瑶, 方琳, 等. 慢性肾脏病的药物治疗新进展. 中华肾脏病杂志, 2025, 41(2): 138-143.
[8] Canadian Drug Safety and Effectiveness Research Network. Co-trimoxazole and sudden death in patients receiving inhibitors of renin-angiotensin system: population based study. BMJ. 2014 Oct 30; 349: g6196.
[9] 老年人多重用药安全管理专家共识, 中国糖尿病杂志, 2018, 26(9).
[10] Am J Nephrol. 2024; 55(2): 146-164.