编者按

狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）严重并发症和肾功能衰竭的主要驱动因素，其管理因靶向治疗的出现愈发精准。在2024年至2025年间，三大国际权威机构——改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）[1]、美国风湿病学会（ACR）[2]与欧洲风湿病协会联盟（EULAR）[3]先后发布了证据基础相近，但在范围、临床分层和操作侧重点上不同的更新。本文介绍西班牙国家卫生系统复杂肾小球疾病参考中心Marc Xipell教授等人发表在肾病领域权威《肾脏病、透析与移植》（NDT）杂志上的综述，以供临床参考。

1、筛查与肾活检——疾病关口前移

三部指南均强调，从确诊SLE开始，就必须严密监测肾脏受累征象。在监测频次上，ACR指南建议每6~12个月评估一次，而EULAR和KDIGO指南倾向于根据患者的具体病情和临床情境定期评估。

当临床高度怀疑LN时，三大指南一致推荐行肾活检，尤其是存在持续性蛋白尿（>0.5 g/d）、肾小球源性血尿或不明原因的肾功能减退时。同时，应结合更广泛的临床和免疫学背景来综合解读蛋白尿的阈值指标。病理学评估方面，KDIGO指南特别强调要进行解剖微结构评估，以精准区分可逆的炎性病变与不可逆的慢性损伤[1]；该指南进一步指出，在有条件的情况下，电子显微镜能辅助肾活检评估。

2、LN免疫治疗演进——从传统分期走向个体化精准方案

总体治疗范式上，EULAR指南将LN更名为“伴有肾脏受累的SLE“，这一转变凸显了全身免疫管控的升级。具体来说，KDIGO指南仍保留了“诱导–维持”的分期架构，而ACR和EULAR指南多围绕联合策略与治疗目标来组织推荐，不再形式化地切分全病程（表2）。

尽管表述不同，各大指南均对羟氯喹进行了普遍推荐（除非禁忌症）；针对增生型LN，指南推荐使用短程静脉甲泼尼龙冲击治疗以快速控制炎症，并为早期激素减量创造空间（减量目标：ACR指南要求在6个月内将泼尼松等效剂量减至≤5 mg/d，EULAR和KDIGO则给出了4~6个月的窗口期）。另外，基于荟萃分析[3]，EULAR指南将后续的初始口服剂量上限调高至0.7 mg/kg/d，而KDIGO指南更倾向于低剂量方案。

组织学分类方面，针对Ⅲ/Ⅳ型±Ⅴ型LN，KDIGO指南保留了传统一线双药方案，但ACR和EULAR指南一致推建更早、更强的三联疗法[1-3]。其中，EULAR指南额外将吗替麦考酚酯（MMF）+奥妥珠单抗的联合方案[3]纳入一线治疗及挽救策略的选择中，ACR指南则提出了根据临床特征分层选药以实现个体化精准治疗；KDIGO指南进一步通过明确种族和族裔外延了该策略（表1）。

表1. 增生型LN免疫治疗的异同


针对单纯Ⅴ型LN，ACR指南条件性推荐蛋白尿＞1 g/g的患者使用糖皮质激素（GCs）+MMF+CNI三联方案作为首选[2]；蛋白尿＜1 g/g的情况则给予GCs和/或免疫抑制治疗。然而，EULAR指南主张对增生型和膜性LN采用相同路径，即允许直接基于肾脏受累而非单纯依赖蛋白尿严重程度来启动初始联合治疗。KDIGO指南较为保守，认为应优先双药，并将治疗决策与蛋白尿严重程度进行挂钩，建议基于病程进展与风险-获益平衡进行个体化考量（表2）。

表2. 单纯V型LN免疫治疗的异同


ACR和EULAR指南均无针对Ⅰ-Ⅱ型LN与狼疮足细胞病的具体推荐。对于前者，KDIGO指南主张根据SLE的整体活动度进行管理；后者作为组织学上仅表现为Ⅰ-Ⅱ型LN，却能发展出肾病综合征水平的蛋白尿或典型肾病综合征的例外，KDIGO指南推荐复发时使用低剂量GCs联合另一种免疫抑制剂行长程维持治疗。

3、肾脏保护治疗——非免疫管理的关键保障

EULAR指南特别强调了非免疫治疗的核心地位，在护肾管理上，全线可首选肾素–血管紧张素系统抑制剂（RASi）作为伴有任何程度蛋白尿患者的一线降压药，在此基础上，指南推荐对特定的LN患者应用钠–葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）（图1）。

图1. LN的非免疫管理

4、治疗目标与疗程——完全缓解及长程维持

LN治疗目标是保护肾功能、预防复发和慢性肾脏病（CKD）进展、降低死亡率和治疗相关毒性，并改善生活质量。目前，所有指南中均将获得完全肾脏缓解（CRR，尿蛋白<0.5 g/g且肾功能稳定或改善）作为首要目标，但相比ACR/EULAR指南规定的的肾功能±20%这一范围，KDIGO指南仅允许±10%~15%的肾功能波动；三者规定的CRR达标时限也存在差异：KDIGO与ACR指南设定在6~12个月内，EULAR指南则推荐将12个月尿蛋白<0.7 g/g作为常规评估靶点。对于部分肾脏缓解（PRR），各指南一致要求尿蛋白降低≥50%且绝对值<3 g/g，肾功能阈值同CRR；差异主要集中在时间节点上：EULAR设定的PRR达标时限为6个月，ACR和KDIGO放宽至6~12个月（表3）。

表3. 基于现行LN指南的治疗目标与疗效定义


尽管关于最佳疗程或减量方案的证据有限，但现行指南一致倾向于采取疗效驱动的长程免疫抑制策略。即：若未达到CRR，管理策略应由疗效动力学指导，若达到CRR，免疫抑制治疗通常应至少持续三年；三年后，可依据个体复发风险逐步撤药。尤其是针对初始病情危重或既往有复发史的特殊患者，多数专家建议将治疗延长至五年。

5、三种特殊临床情境——应对复杂预后

（1）复发性与难治性疾病

各指南对这两种情况的推荐大体相似，即在获得CRR或PRR后，复发者采用原方案或替代疗法；难治性LN得到了条件性推荐，患者升级治疗前应进行结构化重评，并强烈建议转诊至专业中心。其中，ACR指南提供了明确的操作框架，相比之下，EULAR与KDIGO指南的操作路径更灵活，主张在不同免疫抑制和/或生物制剂间积极切换，或升级至抗CD20疗法、延长静脉环磷酰胺（CYC）疗程与入组临床试验等。

（2）妊娠

指南强调，LN患者孕前需经多学科精心规划，活动性LN（特别是伴有肾功能受损者）为妊娠禁忌。孕期管理依赖于妊娠兼容的免疫抑制剂，包括GCs、硫唑嘌呤以及钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs），同时联合应用羟氯喹，停用RASi。此外，常规联用小剂量阿司匹林已被EULAR/KDIGO指南强烈推荐于预防子痫前期。

（3）血管/血栓并发症

正确处理并发症是防止不可逆肾脏损害和不良系统性结局的关键。EULAR和KDIGO指南详细阐述了LN合并血栓性微血管病（TMA）的精准病因学分类和治疗：如EULAR和KDIGO指南所述，狼疮相关性TTP治疗以血浆置换和高剂量GCs为主；抗磷脂综合征（APS）相关TMA应采用系统抗凝，其中灾难性APS需联合治疗；补体介导的TMA则依赖靶向补体抑制剂。

小结

在LN诊疗趋势上，新指南虽一致推崇减激素策略以遏制CKD进展，但在分型管理上仍存分歧，迫切需要更深入的临床、免疫和组织学融合研究。在多学科综合管理上，肾脏科与风湿免疫科需紧密合作，综合考量种族、性别和个体药代差异，及时启动护肾治疗[25]。未来，需更多真实世界数据与新药研究成果，以实现LN的精准诊疗。

参考文献：

[1]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lupus Nephritis Work Group. Kidney Int. 2024 Jan;105(1S):S1-69. 
[2]Sammaritano LR, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2025 Nov 3. 
[3]Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis. 2025 Oct 16;S0003-4967(25)04412-7.