编者按：

高血压作为全球心血管疾病（CVD）的主要危险因素，其诊断与治疗策略在近年来的欧美指南中持续更新，引起了学术界的广泛关注。在第二十届东方心脏病学会议上，浙江大学医学院附属邵逸夫医院邱福宇教授比较了2023年欧洲高血压学会（ESH）指南[1]、2024年欧洲心脏病学会（ESC）指南[2]以及2025年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南[3]在高血压诊断阈值、启动治疗的时机以及降压目标策略等方面的差异，为临床实践提供了重要的参考依据。

一、高血压诊治现状堪忧，欧美多项指南发布

WHO《全球高血压报告》指出，2024年全球约14亿30~79岁成人患高血压，占该年龄段人口的33%，是1990年的两倍余，但血压控制率仅23%（图1）。高收缩压是全球心血管死亡的首要危险因素，其影响程度达LDL-C的3倍，导致约1100万死亡，占全球总死亡的16%。我国形势同样严峻——2021~2022年成人高血压患病率已高达约31.6%，而“知晓、治疗、控制”三率仍处低位。也正因为如此，我国成人CVD发生率居高不下，疾病负担沉重。

图1.全球高血压概况

在2023~2025年期间，欧美三大高血压指南——2023年欧洲高血压学会（ESH）指南、2024年欧洲心脏病学会（ESC）指南以及2025年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）指南——相继发布。

二、关口前移：高血压诊断与分级的标准

1.重视诊室外血压

三大指南均评估了血压测量方法的潜在优缺点。2025年AHA/ACC指南基于ABPM（24小时动态血压监测）或HBPM（家庭血压监测）的血压分级发表评论，并强烈建议采用诊室外血压测量进行高血压诊断，以排除白大褂高血压及隐匿性高血压。

2.诊室血压阈值与分级

高血压定义上，存在140/90 mmHg，还是130/80 mmHg的分歧：2023ESH与2024ESC指南均将高血压定义为诊室血压≥140/90 mmHg，而2025AHA/ACC指南采用更低阈值≥130/80 mmHg。

血压分级方面，2023ESH指南、2024ESC指南、2025AHA/ACC指南略有差异（图2）。2023ESH指南维持传统分级体系，从最佳血压（<120/80 mmHg）至3级高血压（≥180/110 mmHg）共分6级，并保留单纯收缩期与单纯舒张期高血压分类。2024ESC指南引入“血压升高”类别（SBP120~139 mmHg和/或DBP70~89 mmHg），将血压简化为非血压升高、血压升高与高血压三大类。2025AHA/ACC指南则维持原有框架，将高血压划分为1级（130~139/80~89 mmHg）和2级（≥140/90 mmHg），正常高值定义为SBP120~129 mmHg，DBP<80 mmHg。

图2.高血压的分级

三、分层施策：治疗启动时机与风险评估

1.2023ESH指南：对不同等级高血压根据风险情况分层治疗

根据风险分层，血压正常高值（130~139/85~89 mmHg）者推荐生活方式干预；1级高血压（140~159/90~99 mmHg）且高风险者启动药物治疗，低风险者可先行生活方式干预，血压处于较高水平（150~159/95~99 mmHg）可考虑启动药物治疗；2级及以上高血压患者直接启动药物治疗（图3）。


图3.2023ESH指南高血压治疗路径

2. 2024ESC指南：立即启动降压治疗，对血压升高者进行心血管风险评估

2024ESC指南的高血压管理更为积极：高血压患者（≥140/90 mmHg），无论心血管风险水平如何，均应立即启动降压治疗并予以生活方式干预；血压升高处于130~139/80~89 mmHg时，若CVD高风险、或10年心血管风险≥10%、或10年心血管风险5%~10%且存在风险增强因素，启动药物治疗。


图4.2024ESC指南高血压治疗路径

3. 2025AHA/ACC指南：

2级高血压立即启动降压治疗，对血压升高者进行心血管风险评估 2级高血压（≥140/90 mmHg）均应立即启动药物治疗，无论年龄和心血管风险；1级高血压（130~139/80~89 mmHg）且存在既往CVD、糖尿病、CKD，或10年心血管风险≥7.5%时启动药物治疗；低风险（<7.5%）者经3~6个月生活方式干预后血压仍≥130/80 mmHg则启动药物治疗。

图5.2025AHA/ACC指南高血压治疗路径

4.风险评估工具

2025AHA/ACC指南采用PREVENT方程，纳入CKD与社会健康决定因素（SDOH），适用于30~79岁人群，按血压水平分层估算10年总心血管疾病风险。2023ESH指南和2024ESC指南使用SCORE2（40~69岁）和SCORE2-OP（≥70岁），前者按风险分为低度（<5%）、中度（5%<10%）、高度（10%<20%）和极高度（≥20%），后者设定低度（<7%）、中度（7%~<15%）和高度/极高度（≥15%）。SCORE2在50~69岁人群中，极高风险界值为≥10%；SCORE2-OP在70岁以上人群中，极高风险界值为≥15%。

四、精准治疗：药物选择与治疗目标

改善生活方式是高血压治疗不可或缺的组成部分，涵盖减钠增钾、合理膳食、控制体重、戒烟限酒、运动干预、心理平衡及健康睡眠等，是药物治疗的重要生理基础。

1.药物治疗

三大指南均推荐ACEi、ARB、CCB、噻嗪类或类噻嗪利尿剂为一线药物，均推荐双药固定剂量复合制剂，优选ACEi/ARB+CCB/利尿剂。β受体阻滞剂的定位存在差异：2023ESH指南将其列为一线（尤其在明确适应症时），而2024ESC与2025AHA/ACC指南则认为除非存在明确适应症（心力衰竭、心肌梗死后、心绞痛、心率控制等），否则不作为一线。此外，新型药物定位亦值得关注：ESH指南推荐钠~葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT~2i）用于心肾保护，ESC指南推荐SGLT2i与胰高血糖素样肽~1受体激动剂（GLP~1RA），AHA/ACC着重强调新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的应用。

在初始单药治疗的适用人群方面，ESH指南推荐发病风险较低的1级高血压（收缩压＜150 mmHg且舒张压＜95 mmHg）患者，以及衰弱或高龄患者；ESC指南推荐仅血压升高的患者，以及衰弱、年龄≥85岁或存在症状性直立性低血压的患者；AHA/ACC指南则推荐1级高血压患者。双药固定剂量复合制剂方面，ESH与ESC指南推荐用于大多数血压≥140/90 mmHg的患者，AHA/ACC指南则推荐用于2级高血压或非衰弱状态、且血压高于目标值≥20/10 mmHg的患者。

2. 去肾神经术（RDN）

难治性高血压为使用≥3种降压药物（含利尿剂）后血压仍未达标，AHA/ACC以≥130/80 mmHg，ESH、ESC指南以≥140/90 mmHg为难治性高血压的诊断标准。对于难治性高血压的管理，首先确认是否为真性难治性高血压，排除假性降压抵抗与继发性血压升高因素，在此基础上优化利尿剂用药方案，必要时加用螺内酯类药物，同时建议将患者转诊至高血压专科诊疗。

去肾神经术（RDN）首次被纳入三大指南：AHA/ACC限制其适用于SBP140~180 mmHg且DBP≥90 mmHg、使用≥4种药物仍未控制或药物不耐受者；ESC将其定位为难治性高血压的四线治疗，允许在部分未使用MRA的高风险患者中使用；ESH则将其定位为难治性高血压的辅助治疗。所有指南强调RDN应由专业团队协作、多学科评估共同决策。

3. 血压目标

降压目标方面，欧美指南均呈更低趋势，但程度不同。2024 ESC指南建议大多数成年人的SBP治疗目标为120~129 mmHg，前提是治疗具有良好的耐受性（I/A）；若耐受性较差，则建议将SBP目标设定为“尽可能低”（I/A）。2023ESH指南推荐大多数患者的首要降压目标为<140/90 mmHg，若耐受可进一步降至<130/80 mmHg；对<79岁患者，若耐受降至120~129/70~79 mmHg。ESH指南进一步按年龄分层：18~64岁人群目标为120~129/70~79 mmHg，65~79岁人群调整为<130~139/<80 mmHg，≥80岁人群为140~150 mmHg，若耐受性良好可调整为更严格的目标；耐受性较差者，推荐尽可能降低收缩压（I/A）。此外，SBP达标但DBP≥80 mmHg时可考虑强化降压使DBP达70~79 mmHg（IIb/C）；症状性直立性低血压、年龄≥85岁、中重度衰弱或预期存活<3年者可放宽至<140/90 mmHg。2025AHA/ACC指南将所有人群的治疗目标统一设定为<130/80 mmHg，同时推荐将收缩压控制在<120 mmHg，以预防认知功能减退与痴呆。尤其鼓励高风险、无左心室肥厚且肾功能正常者追求更低目标。

慢性肾脏病（CKD）的特异性降压目标方面，2023ESH推荐SBP<130 mmHg，但需避免低于120 mmHg；而2024ESC与2025AHA/ACC将CKD患者目标与一般人群一致，KDIGO和AHA/ACC更一致认为可考虑SBP<120 mmHg。

结语

总体而言，最新欧美高血压指南在核心理念上趋于一致——更积极的降压策略、关口前移的诊疗理念以及更低的血压目标。美国指南在诊断与治疗阈值上更为积极，欧洲则采用更分层、谨慎的策略。临床医生应结合患者具体情况与各指南推荐，制定个体化管理方案。高血压管理不仅是临床实践的落实，更需在有限资源下通过多学科团队合作、提升患者依从性及推广健康生活方式，配合政策层面降低钠盐摄入与控制肥胖，方能实现高血压防控目标。

专家简介


邱福宇教授
浙江大学医学院附属邵逸夫医院

医学博士，美国哥伦比亚大学博士后，主任医师，硕士生导师
浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科主任助理
浙江大学医学院附属邵逸夫医院大运河院区内科第二党支部书记
国家卫生健康委心血管疾病介入诊疗技术培训项目（冠心病介入）导师
中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学学组委员
中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会委员
浙江省医学会介入心血管病学分会委员
浙江省医师协会心血管内科医师分会委员
浙江省生命健康学会联合体青年委员会委员
美国心血管造影与介入学会会员（FSCAI）
擅长复杂冠心病的精准评估与治疗。主持国家自然科学基金、浙江省自然科学基金、浙江省中医药重点研究项目、浙江省卫生科技计划项目及教育部高等学校博士学科点专项科研基金等项目，发表SCI论文十余篇，作为主要成员获浙江省科学技术进步奖一等奖

参考文献：
[1] Mancia G, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2023;41(12):1874-2071.
[2] McEvoy JW, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae178.
[3] Jones DW, et al. 2025 AHA/ACC Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. Circulation. 2025, 152(11):e114-e218.