流行病学研究表明，育龄期妇女中慢性肾脏疾病（chronic kidney disease, CKD）3~5期患病率约为3%~10%。在我国，育龄期妇女中CKD 3~5期的患病率约3.3%，患CKD的女性妊娠比例更低，仅为0.03%~0.12%[1,2]。妊娠可能会加速基础肾脏疾病的进展，反之，基础肾脏疾病也会影响妊娠，增加流产、早产、死胎等妊娠不良结局的风险，甚至还会影响到胎儿出生后的生长发育。健康所系，生命相托，肾科应当与产科医师共同努力，最大限度地降低妊娠对母体肾功能的损害和由此对胎儿产生的不利影响。

一、妊娠期肾功能监测

由于妊娠期肾的高滤过和血液稀释可造成血肌酐低于正常值（可降低35.36~70.72 mol/L）。因此，应用血肌酐评价妊娠期CKD患者肾功能时可能会低估肾功能损害的严重程度。MDRD公式和CKD-EPI公式尽管根据年龄、性别及种族对血肌酐作了校正，但仍不推荐用于准确评估孕期肾功能，因为它们均会明显低估由菊粉清除率计算得到的肾小球滤过率。血清胱抑素C会随着妊娠进程而发生变化，在妊娠早、中期可正常或轻度降低，而妊娠晚期由于肾小球滤过率下降，胱抑素C水平可有所升高。但类似地，胱抑素C也不是衡量妊娠期GFR改变的有效标志物，因为其与菊粉清除率亦无联系。因此，应根据血肌酐、eGFR和胱抑素C的动态变化对孕妇的肾功能进行综合评估。

妊娠期出现蛋白尿≥+时应常规行晨尿尿蛋白/尿肌酐或24小时尿蛋白定量检查。糖尿是妊娠期的常见症状，其出现的时间和量与孕周并无关系，但是如果有CKD基础疾病的孕妇在妊娠早期出现糖尿，建议行75g口服葡萄糖耐量试验。妊娠期血尿也属于常见症状，多于产后消失，若不合并反复发作的尿路感染，且血肌酐、尿沉渣镜检无异常，多无须担心母胎预后。

CKD 3~5期孕妇每2~4周应进行常规超声检查，尤其是在妊娠晚期，重视评估胎儿生长情况、羊水量和脐动脉血流的情况。在妊娠中期如果出现重度羊水过少，往往提示胎儿出现肾脏病变、胎盘功能差、肺发育不全或先天畸形。

二、常见慢性肾脏病患者妊娠的处理

1、IgA肾病患者妊娠的处理

IgA肾病是我国最常见的肾小球疾病，临床工作中涉及IgA肾病患者妊娠的问题非常普遍。虽然IgA肾病妊娠的报道不少，但由于其临床和病理表现多样，预后具有很大的差异，国内学者多数认为应按照IgA肾病的病理损伤程度来判断其对妊娠的影响，病理损伤程度越重，孕妇发生高血压、早产等不良结局的风险越大，Lee氏Ⅳ级及以上的患者不宜妊娠。对于血压正常、肾功能正常、蛋白尿小于肾病范围、肾活检提示病理Lee氏分级小于Ⅳ级，没有严重的肾小管间质病变和血管病变的患者，符合妊娠条件，肾科医师应帮助此类有生育要求的患者制订长期的治疗方案。

在IgA肾病患者妊娠过程中，若血压升高可以使用钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂及利尿剂等，但禁止使用ACEI或ARB类药物。尿蛋白超过3g时，原则上可以使用肾上腺皮质激素治疗，但应避免使用细胞毒性药物。若患者出现不可逆的肾功能迅速下降时，应考虑终止妊娠。虽然IgA肾病对胎儿的影响似乎不大，但仍建议胎儿在出生后的几年内定期进行尿常规检查。

2、系统性红斑狼疮患者妊娠的处理

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是累及多个器官和组织的全身性自身免疫性疾病，好发于25~35岁的育龄期女性。SLE并不会影响患者的生育能力，若患者无重要脏器损害、病情稳定至少1年、停用环磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制剂半年以上，或仅需小剂量肾上腺皮质激素维持治疗时，可以考虑妊娠。在狼疮性肾炎女性中，先前的组织学类型对妊娠结局无影响，而基线肌酐大于100μmol/L，尿蛋白超过0.5g/24h，抗磷脂综合征和高血压可作为不良妊娠结局的预测因素。

处于SLE缓解期的患者可以在妊娠期间继续口服低剂量的泼尼松和阿司匹林。在SLE活动期，可给予甲泼尼龙250~500mg静脉冲击治疗。《改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南》，就羟氯喹的应用给出了明确的指导建议：若SLE患者在妊娠前未使用此类药物，则不建议在孕期应用。但若妊娠前已使用羟氯喹治疗，应在妊娠期间继续使用，否则因停药而导致狼疮复发和流产的风险远高于该药所致的新生儿畸形。需要注意的是，一些治疗SLE的药物本身具有致畸性，比如甲氨蝶呤、霉酚酸酯、环磷酰胺、来氟米特等在妊娠期应避免使用[3]。

3、维持性透析患者妊娠的处理

维持性透析的患者受自身内环境紊乱和毒素的影响，多数存在着月经周期紊乱或是提前绝经，妊娠的成功率很低，即便成功妊娠，胎儿的预后也不理想，因此多不建议妊娠。在过去的20年里，随着透析技术的进步，透析患者妊娠的成功率已从以往的0.3%升至如今的7.9%，妊娠结局也有了明显的改善，尽管早产风险高达80%，但胎儿存活率已可达67%[4]。

CKD 3~5期患者妊娠将面临肾功能骤降的风险，可能促使其提前进入透析，因此对于计划妊娠的CKD患者应做好提前透析的准备。目前关于妊娠期肾功能下降到何种程度需要开始血液透析，一直存有争议。一般建议，当eGFR低于20ml/min，BUN高于50mg/dl开始透析。妊娠期间通过延长透析时间和增加透析频率（20h/w，4~6次/周）或加强透析使透析前BUN水平低于50mg/dl，可使孕期延长、胎儿出生体重增加及胎儿存活能力增强。

腹膜透析造成的腹腔内高渗性环境、腹膜感染或腹腔内液体的理化性质改变等因素会对受精卵植入产生影响，因此，相比于血液透析的患者，腹透女性妊娠的可能性较低，但是腹膜透析孕妇其内环境更加稳定，对胎儿产生的不良影响小，更易获得一个良好的妊娠结局。腹膜透析孕妇应注意减少每次腹透液量（1.5L），增加每天腹透次数（5~7次），注意补充营养、控制血压、改善贫血、纠正酸中毒、加强胎儿监护。

4、肾移植患者妊娠的处理

肾移植术后大约6个月内育龄期女性便可恢复生育能力。在美国，肾移植妇女妊娠成功率可以占到94%。国内也有肾移植患者成功分娩的报道，但是例数较少。肾移植术后妇女的妊娠时机很重要，根据欧洲肾移植专家组指南，达到妊娠条件的标准为：①肾移植术后1.5~2年，患者一般状况好；②血压正常或使用小剂量单药血压控制良好；③无或微量蛋白尿（<0.5g/d）；④移植肾功能良好（血清肌酐<177mol/L，<133mol/L最佳）；⑤近期无急、慢性排异反应发生；⑥移植肾超声正常，无肾盂扩张；⑦泼尼松<15mg/d，硫唑嘌呤≤2mg/(kg·d)，环孢素或他克莫司的浓度在治疗范围内，吗替麦考酚酯和西罗莫司在孕前6周应停药[5,6]。

肾移植孕妇的并发症主要有感染、高血压、蛋白尿、贫血和急性排异反应。如果患者在孕28周以前出现高血压、肾功能恶化和排斥反应等，妊娠成功的可能性会下降20%左右。妊娠期母体免疫反应降低，对移植肾可能是有利的，但产后免疫反应将恢复到孕前状态，甚至发生免疫反跳现象，所以产后应该高度警惕发生排斥反应。因此，妊娠期间可以使用维持剂量的泼尼松<15mg/d，硫唑嘌呤≤2mg/(kg·d)，环孢霉素≤4mg/(kg·d)，且不会对胎儿产生不利影响。当出现重度子痫前期、肾功能恶化、胎儿窘迫等情况时应考虑及时行剖宫产终止妊娠。

产后应继续监测患者的血压、尿蛋白、肾功能和凝血功能。糖皮质激素和免疫抑制剂可经乳汁分泌，对新生儿可能产生免疫抑制作用，因此不提倡服用此类药物的患者行母乳喂养的方式。

三、妊娠期CKD药物应用注意事项

为了保障CKD孕妇能够获得理想的妊娠结局，其使用治疗药物的安全性显得至关重要，应当引起肾科和产科医师的重视。降压药通常选择经典降压药，ACEI、ARB类药物易导致羊水过少、胎儿低血压综合征、胎儿生长受限、新生儿肾衰、新生儿畸形等，应禁止使用。利尿剂会导致酸碱平衡失调，加重患者糖类、脂类、电解质等物质代谢紊乱，也应尽量避免使用。糖皮质激素可通过胎盘并经由乳汁排泄，妊娠期和哺乳期患者应谨慎使用，但肾移植术后、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎的患者，可以小剂量维持治疗，但用药期间必须严密监测药物浓度。免疫抑制剂中环磷酰胺、甲氨蝶呤、霉酚酸酯和来氟米特因其致畸性禁止用于妊娠期。硫唑嘌呤、环孢霉素A、他克莫司相对安全，但在用药期间仍需密切监测药物浓度。抗凝药物可以使用小剂量肝素、小剂量阿司匹林和双嘧达莫、氯吡格雷。华法林和香豆素可影响器官发育，不建议使用。非甾体类抗炎药较为安全，但不推荐妊娠最后1周使用。

四、适时终止妊娠

慢性肾脏病不是终止妊娠首要考虑的因素。CKD孕妇如果没有出现胎儿发育不良，建议维持妊娠至30周以后，因为30周前出生的胎儿不仅远期死亡风险高，患慢性肺部疾病和脑瘫的风险也高于30周以后出生的胎儿。终止妊娠的决定需要产科、肾科、儿科等多学科医师的共同参与。

五、结语

慢性肾脏病患者妊娠是一场肾科与产科的精密协作，既承载着生育希望，也暗藏着母胎双重风险。从孕前评估到产后监测，每一步都需严谨把控：既要警惕妊娠对肾功能的加速损害，也要防范肾病带来的流产、早产等不良结局。

参考文献：
[1] Kovesdy CP. Epidemiology of chronic kidney disease: an update 2022. Kidney Int Suppl (2011). 2022;12(1):7-11. 
[2] Wang L, Xu X, Zhang M, et al. Prevalence of Chronic Kidney Disease in China: Results From the Sixth China Chronic Disease and Risk Factor Surveillance. JAMA Intern Med. 2023;183(4):298-310. 
[3] Lameire NH, Levin A, Kellum JA, et al. Harmonizing acute and chronic kidney disease definition and classification: report of a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Consensus Conference.Kidney Int. 2021;100(3):516-526.
[4] Oliverio AL, Hladunewich MA. End-Stage Kidney Disease and Dialysis in Pregnancy. Adv Chronic Kidney Dis. 2020;27(6):477-485. 
[5] Mustafa MS, Noorani A, Abdul Rasool A, et al. Pregnancy outcomes in renal transplant recipients: A systematic review and meta-analysis. Womens Health (Lond). 2024;20:17455057241277520. 
[6] Shah S, Venkatesan RL, Gupta A, et al. Pregnancy outcomes in women with kidney transplant: Metaanalysis and systematic review. BMC Nephrol. 2019;20(1):24.