导语

糖尿病已成为我国慢性肾脏病（CKD）的首要诱因，不仅增加患者进展至肾衰竭的风险，而且带来沉重的疾病和经济负担。因此，糖尿病的管理早已突破单纯的降糖范畴，已形成以心肾等靶器官保护为核心的综合管理模式。2026年《ADA糖尿病医学诊疗标准》结合最新的临床证据，为糖尿病合并CKD患者提供了最前沿的诊疗指导意见。

一、尿白蛋白测定与估算肾小球滤过率（eGFR）评估

11.1a：对于病程≥5年的1型糖尿病患者，以及所有2型糖尿病患者（无论治疗方案如何），应至少每年通过随机尿白蛋白肌酐比值（UACR）和eGFR评估肾功能（证据等级B）。

11.1b：对于合并CKD患者，应根据肾脏疾病分期，每年监测1~4次尿白蛋白（如随机尿UACR）和eGFR（见图11.1）（证据等级B）。

图11.1慢性肾脏病（CKD）进展风险、心血管疾病风险及死亡率；就诊频率；以及根据肾小球滤过率（GFR）和蛋白尿情况转诊至肾内科。方框中的数字为筛查或监测频率（每年次数）的参考值。绿色表示通过估算GFR或蛋白尿未发现CKD证据，建议每年筛查一次。对于现有CKD的监测，建议监测频率根据CKD进展风险及并发症（如心血管疾病、贫血和甲状旁腺功能亢进）从每年一次（黄色）到每年四次或更多（即每1-3个月[深红色]）不等。这些参数仅为专家意见和基础合并症的通用标准，需结合个体病情及可能影响治疗方案调整的可能性进行综合评估。

二、监测目标

11.2：对于合并尿白蛋白≥300 mg/g的CKD患者，应将尿白蛋白降低≥30%，以延缓CKD进展（证据等级B）。

三、干预措施

（1）营养

11.3：对于G3期及以上CKD患者，蛋白质摄入量应与普通人群一致，即0.8 g/（kg·d）。证据等级A；对于透析患者，鉴于部分患者存在严重的蛋白质-能量消耗问题，可考虑将蛋白质摄入量调整为1.0~1.2 g/（kg·d）（证据等级B）。

（2）血糖目标

11.4：优化血糖管理，降低CKD发生风险或延缓其进展（见图9.4）（证据等级A）。

图9.4降糖药物在2型糖尿病管理中的应用

本治疗流程图的左侧侧重于减轻糖尿病相关并发症及终末器官影响，右侧则主要针对体重与血糖管理目标

（3）血压与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的使用

11.5：若能安全达标，CKD患者的治疗期血压目标应为<130/80 mmHg；同时建议将收缩压控制在<120mmHg和/或降低血压变异性（证据等级A）。

11.6a：对于非妊娠的糖尿病合并高血压患者，合并中度白蛋白尿（UACR 30~299 mg/g）时，推荐使用ACEI或ARB（证据等级B）；合并重度白蛋白尿（UACR≥300 mg/g）和/或eGFR<60 ml/（min·1.73m2）时，强烈推荐使用上述药物并滴定至最大耐受剂量，以延缓肾病进展、降低心血管事件风险（证据等级A）；若无法耐受其中一类药物，可换用另一类（证据等级B）。

11.6b：使用ACEI、ARB和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）时，应在用药初期及临床必要时定期监测eGFR下降和血钾升高情况（证据等级B）；使用利尿剂时，应在常规复诊、用药后7~14天及剂量调整后监测低钾血症，并根据临床情况定期复查（证据等级B）。

11.6c：对于血压正常、UACR正常（<30 mg/g）且eGFR正常的糖尿病患者，不建议使用ACEI或ARB进行CKD一级预防（证据等级A）。

11.6d：对于无细胞外液容量不足表现、血清肌酐轻度至中度升高（≤30%）的患者，应继续使用肾素-血管紧张素系统阻滞剂（RASi）（证据等级A）。

（4）降糖药物的直接肾脏效应

11.7a：对于2型糖尿病合并CKD患者，推荐使用已证实可延缓CKD进展、降低心血管事件风险的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；eGFR≥20 ml/（min·1.73m2）的患者可启动治疗，且可安全用药至肾衰竭阶段（证据等级A）。

11.7b：对于2型糖尿病合并CKD患者，推荐使用已证实对此人群有效的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），以延缓肾病进展、降低心血管风险（证据等级A）。

（5）MRA在CKD中的肾脏与心血管获益

11.8：对于合并白蛋白尿的CKD患者，若eGFR≥25 ml/（min·1.73m2），推荐使用临床试验证实有效的非甾体类MRA（nsMRA），以延缓CKD进展、降低心血管事件风险；用药后1个月应监测血钾水平（证据等级A）。

（6）优化降低肾脏与心血管风险的联合治疗策略

11.9：对于已使用RASi、UACR≥100 mg/g且eGFR 30~90 ml/（min·1.73m2）的成年2型糖尿病患者，鉴于安全性和降白蛋白尿获益证据，可考虑同时启动SGLT2i与nsMRA（非奈利酮）治疗（证据等级B）。

（7）妊娠期肾脏保护药物的使用

11.10：对于有生育潜力且性生活活跃但未采取可靠避孕措施的人群，应避免使用对妊娠有潜在风险的肾脏保护药物；若已使用，应在孕前更换为妊娠期安全性更高的肾脏保护药物（证据等级B）。

（8）严重CKD和肾衰的治疗

11.11a：对于eGFR<20 ml/（min·1.73m2）且未透析的患者，可继续安全使用 SGLT2i以降低CKD进展风险（证据等级B）及获得心血管获益（证据等级C）。

11.11b：对于透析患者，可安全启动或继续使用非肾脏清除的GLP-1类药物，以降低心血管风险和死亡率（证据等级C）。

（9）转诊至肾脏内科

11.12a：若患者出现尿白蛋白水平快速升高和/或eGFR快速下降，或 eGFR<30 ml/（min·1.73m2），应转诊至肾脏内科医生进行评估（证据等级A）。

11.12b：若肾病病因不明或存在治疗难题，应转诊至肾脏内科（证据等级B）。

四、2026版指南较2025版的核心更新要点

推荐11.1a经修订，澄清了肾功能评估的频率。

推荐11.5经修订，明确了血压管理的目标，特别强调了收缩压目标。

推荐11.6a经更新，澄清了关于非妊娠糖尿病患者和高血压患者对药物不耐受的指导。

推荐11.6b经修订，具体说明了使用ACEI、ARB或MRA时监测eGFR下降和血钾水平升高以及低钾血症的频率。

推荐11.8经修改，提高了关于起始nsMRA治疗以减缓CKD进展和降低心血管风险后监测血钾水平的清晰度。

新增推荐11.9，指出对于伴有2型糖尿病、UACR≥100 mg/g、eGFR 30~90 ml/min/1.73m2且正在使用RASi的患者，可考虑同时起始SGLT2i和nsMRA。

推荐11.10经修订，澄清了关于对妊娠和可能怀孕的性活跃个体具有潜在危害的肾脏保护药物的指导。

新增推荐11.11a，以解决SGLT2i在非透析患者中的使用，以降低CKD进展风险并获得心血管获益。

新增推荐11.11b，为指导在透析患者中起始或继续基于GLP-1治疗以降低心血管风险提供指导。

图11.2经修改，重新排列了RASi剂量的位置，以反映在观察SGLT2i、GLP-1RA和nsMRA的肾脏结局试验中，大多数受试者正在接受背景优化的RASi治疗。

American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. Diabetes Care. 2026; 49(Suppl. 1): S246-S260. https://doi.org/10.2337/dc26-S011