编者按

重度代谢性酸中毒（动脉血pH≤7.20）是重症监护室（ICU）患者常见的严重病理生理状态，可引发心肌收缩力受损、心律失常、肺血管收缩、脑水肿等一系列并发症，显著增加患者死亡风险。而急性肾损伤（AKI）是导致重症患者代谢性酸中毒的主要诱因之一，其引发的高氯性酸中毒、乳酸堆积及内源性阴离子潴留会进一步加重病情。长期以来，静脉输注碳酸氢钠纠正重度代谢性酸中毒的临床价值存在争议，尤其是针对合并中重度AKI的患者，其疗效尚未得到明确证实。2025年发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的BICARICU-2随机临床试验，通过大样本、多中心研究，为这一临床难题提供了关键证据。

一、研究背景

此前的BICARICU-1临床试验曾探索碳酸氢钠对未筛选重症代谢性酸中毒患者的疗效，结果显示其对28天死亡或7天器官衰竭的复合终点无显著改善，但在预设的中重度AKI亚组中，碳酸氢钠组28天死亡率（46%）显著低于对照组（63%），且肾脏替代治疗（KRT）使用率（51%）远低于对照组（73%）。后续多项观察性研究也提示，碳酸氢钠输注可能对重度酸中毒合并重度AKI、pH<7.15的极重度酸中毒、老年患者等特定人群有益，甚至有目标试验模拟研究发现其与30天死亡率降低相关。此外，AKI患者KRT启动时机的研究证实，延迟KRT对多数重症患者安全且不良事件更少，而碳酸氢钠或可作为延缓KRT启动的临时措施。

基于上述研究基础，BICARICU-2研究团队提出假设：对于合并重度代谢性酸中毒与中重度AKI的重症患者，静脉输注碳酸氢钠可改善患者远期预后，降低90天全因死亡率。

二、研究设计与方法

（一）试验设计类型与研究对象

BICARICU-2是一项多中心、开放标签、研究者发起的随机对照临床试验，于2019年10月6日至2023年12月19日在法国43家ICU开展，最终纳入640例符合标准的患者，随访至2024年6月17日，完成90天预后追踪。

研究纳入标准为：年龄≥18岁；ICU入院48小时内序贯器官衰竭评估（SOFA）总分＞4或动脉血乳酸≥2 mmol/L；入组前6小时内满足动脉血pH≤7.20、血清碳酸氢盐≤20 mEq/L、动脉血二氧化碳分压（PaCO?）≤45 mmHg，且符合改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）分级2-3期的中重度AKI。

排除标准包括：呼吸性酸中毒（自主呼吸状态下PaCO2＞45 mmHg）、胃肠道或尿路碳酸氢盐大量丢失（＞1500 ml/24h）、基线肾小球滤过率≤10 ml/min、酮症酸中毒、入组前24小时内使用碳酸氢钠或计划6小时内启动KRT、外源性酸中毒（二甲双胍、水杨酸、甲醇、乙二醇中毒）、妊娠或哺乳期、预期寿命＜48小时，以及未纳入法国法定医保、处于监护状态或参与其他临床试验的患者。

（二）随机化与干预措施

符合条件的患者在ICU入院48小时内按1:1比例随机分配至碳酸氢钠组或对照组，随机化通过中心计算机生成序列实现，并按研究中心、年龄（＜65岁 vs. ≥65岁）和pH值（＜7.10 vs. 7.11~7.20）进行分层。

碳酸氢钠组患者接受4.2%碳酸氢钠静脉输注，目标为维持动脉血pH≥7.30，持续至入组后28天或ICU出院，单次输注剂量为125~250 ml（30分钟内完成），24小时最大剂量不超过1000 ml，且每次输注后1~4小时复查血气分析；对照组不给予碳酸氢钠或安慰剂。两组KRT启动指征均标准化，包括严重高钾血症（血钾＞6.5 mEq/L伴典型心电图改变）、心源性肺水肿合并无尿且氧合指数＜200 mmHg（吸入氧浓度＞50%、呼气末正压＞5cmH2O），或入组24小时后满足以下至少2项指标：24小时尿量＜0.3 ml/（kg·h）、复苏后pH仍≤7.20、血钾＞6.5mEq/L。

（三）结局指标与统计方法

主要结局为90天全因死亡率；次要结局涵盖28天和180天全因死亡率、KRT、血管活性药物及有创机械通气的使用情况、ICU及住院时长、液体平衡、7天SOFA评分、ICU获得性感染、90天主要肾脏不良事件等。

三、研究结果

640例随机化患者中，最终627例纳入主要分析（碳酸氢钠组314例、对照组313例），两组基线特征均衡可比。

（一）主要终点：90天全因死亡率

碳酸氢钠组90天全因死亡率为62.1%（195/314），对照组为61.7%（193/313），组间绝对差异仅0.4%（95%CI：-7.2%~8.0%，P=0.91）；Kaplan-Meier生存曲线显示，两组90天累积死亡率无显著差异（风险比HR=0.97，95%CI：0.80~1.19，P=0.78，图1A）。校正研究中心、年龄、pH值及Elixhauser合并症指数后，结果仍无统计学意义，逆概率加权分析也未发现碳酸氢钠对死亡率的显著影响。此外，两组28天（碳酸氢钠组54% vs. 对照组54%，绝对差异0.2%，95%CI：-7.7%~7.9%）和180天（65% vs. 63%，绝对差异2.4%，95%CI：-5.2%~9.9%）死亡率亦无显著差异。

图1. 90天累积死亡率和28天累积肾脏替代治疗率

（二）次要结局：KRT使用及其他指标

在18项次要结局中，KRT使用率呈现显著组间差异：碳酸氢钠组仅35%（109/314）患者接受KRT，显著低于对照组的50%（157/313），绝对差异-15.5%（95%CI：-23.1%~-7.8%）；且碳酸氢钠组KRT启动中位时间（31小时，IQR：12~70小时）显著晚于对照组（16小时，IQR：5~32小时），28天内启动KRT的风险比为0.59（95%CI：0.46-0.75，P＜0.001，图1B）。

其余次要结局均无显著组间差异，包括血管活性药物和有创机械通气的使用时长、ICU及住院天数、7天SOFA评分、液体平衡等。值得注意的是，碳酸氢钠组ICU获得性血流感染发生率（4%，14/314）较对照组（9%，28/313）降低50%，且接受KRT患者的血流感染率（10%，26/266）显著高于未接受KRT者（4%，16/361）。此外，两组90天主要肾脏不良事件发生率（83%vs84%，绝对差异-1.1%，95%CI-7.8%至5.6%）及不良事件总发生率均无显著差异。

（三）亚组与符合方案分析

亚组分析显示，无论按pH值（≤7.10或7.11-7.20）、年龄（＜65岁或≥65岁）、是否合并感染性休克、SOFA评分高低、入院类型（内科或外科）、是否发生心脏骤停或失血性休克等分层，碳酸氢钠对90天死亡率均无显著影响（图2）。符合方案分析纳入578例（92%）按随机分组接受治疗的患者，其中47例对照组患者交叉接受碳酸氢钠治疗，2例碳酸氢钠组未接受干预，结果仍显示两组90天死亡率无显著差异，且接受碳酸氢钠者KRT使用率（38%，134/349）低于未接受者（47%，118/252）。

图2. 按预设和事后亚组随机分层的第90天总体死亡率森林图

四、总结

BICARICU-2试验明确证实，对于合并重度代谢性酸中毒与中重度AKI的重症患者，静脉输注碳酸氢钠无法降低90天全因死亡率，这一结果与BICARICU-1试验的亚组结论存在差异。究其原因，一方面是两项研究设计不同：BICARICU-1未将中重度AKI作为纳入标准（仅47%患者合并AKI），且90天死亡率为事后未发表数据；另一方面，BICARICU-2中半数研究中心未参与前序试验，医疗实践差异可能影响结果。

尽管碳酸氢钠未改善生存，但显著降低了KRT使用率并延迟其启动时机，且未增加不良事件风险，提示其可作为避免或延迟KRT的安全手段。考虑到KRT相关的高成本与高并发症发生率，这一结果具有重要卫生经济学价值；而碳酸氢钠组血流感染率降低，推测与KRT使用率下降相关，但仍需进一步验证。此外，对照组中15%患者因病情危重接受碳酸氢钠“补救治疗”，其90天死亡率（72%）显著高于两组常规治疗患者，提示碳酸氢钠使用可能是疾病严重程度的标志而非疗效差异的原因。

总之，BICARICU-2试验明确否定了碳酸氢钠改善90天生存率的假说，但证实其可安全减少KRT使用并延迟启动时机。这一结果为重症患者酸碱失衡的个体化管理提供了高级别证据，也为未来研究指明方向。

参考文献
Jung B, et al.  JAMA. Published online October 29, 2025. doi:10.1001/jama.2025.20231.