编者按

在2型糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）治疗领域，联合治疗策略正展现出超越传统单药治疗的潜力。CONFIDENCE试验的最新数据表明，非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮与SGLT2抑制剂恩格列净的联合方案，在降低尿蛋白方面显著优于任一单药，且未显著增加严重不良反应风险。这为优化糖尿病肾病管理、实现更早期和更强效的肾脏保护提供了新的临床思路。

根据近期在“胰岛素抵抗、糖尿病与心血管疾病世界大会”上公布的研究，对于患有2型糖尿病和慢性肾脏病的成人患者，采用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）与钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的联合疗法，在降低蛋白尿方面优于单药治疗。

此前报道的CONFIDENCE试验结果显示，与单独使用任一药物相比，每日一次联合服用非奈利酮和恩格列净的患者，在180天时尿白蛋白肌酐比值（UACR）的降幅更大。杜克临床研究所、杜克大学医学院内分泌学系医学教授Jennifer B. Green博士在报告中指出，同时启动两种不同机制的药物治疗，可能比单药治疗带来更显著的蛋白尿减少。

“CONFIDENCE试验设计和实施的部分理由，是试图借鉴高血压等疾病治疗中采用联合方案的经验。实践证明，同时启动两种药物通常能带来更好的治疗依从性、更快速有效地实现个体治疗目标，并可能提高耐受性。”Green博士在演讲中解释道。

试验结果概览

CONFIDENCE试验共纳入800例成人患者，这些患者均患有2型糖尿病和CKD，估算肾小球滤过率（eGFR）在30至90 ml/（min·1.73m²）之间，UACR在1000~5000 mg/g之间，且已接受最大耐受剂量的ACEI或ARB治疗超过1个月。患者被随机分为三组：非奈利酮（10或20 mg）联合恩格列净（10 mg）组（n=269）、非奈利酮联合安慰剂组（n=264）、恩格列净联合安慰剂组（n=267）。主要疗效终点是联合治疗组与各单药组相比UACR的变化。

结果显示，在180天时，与单用恩格列净组相比，联合治疗组患者的UACR降幅高出32%；与单用非奈利酮组相比，降幅高出29%。联合治疗组患者的UACR从基线到180天下降了52%。

此外，联合治疗组中有70%的患者在180天时UACR下降幅度达到或超过30%，而在两个单药治疗组中，这一比例均为52%。无论CKD风险高低，所有接受联合治疗的患者均观察到显著的UACR下降。

安全性数据

在安全性方面，联合治疗组患者在启动治疗14天后出现血钾水平升高，但Green博士指出，在治疗结束30天后，血钾水平恢复至基线。她补充道，联合治疗组的基线血钾水平低于单药组，且联合治疗组治疗中出现的高钾血症发生率比单用非奈利酮组低18.4%。

“无论接受何种治疗，治疗中出现的高钾血症都有可能发生。”Green博士表示，“幸运的是，需要永久停用研究药物的严重高钾血症事件非常少。”

联合治疗组中有1.1%的患者出现症状性低血压，单药组则未发生。急性肾损伤的发生率在联合治疗组为1.9%，在非奈利酮单药组为1.1%，在恩格列净单药组为0。

“基于这些结果，联合治疗策略的安全性似乎得到了证实。”Green博士总结道。

Green博士在报告中还提到，另一项联合疗法研究也报告了与CONFIDENCE试验相似的发现。根据11月发表在《柳叶刀》上的一项Ⅱb期试验结果[2]，患有CKD和蛋白尿的成人患者接受非甾体MRA药物balcinrenone（15或40 mg）联合SGLT2i达格列净（10 mg）治疗，其UACR的降低幅度大于接受达格列净联合安慰剂治疗的患者。