编者按

在腹膜透析（PD）治疗过程中，腹膜炎是常见的并发症之一，其中培养阴性腹膜炎（CNP）因其诊断和治疗的复杂性而备受关注。在中华医学会肾脏病学分会第二十八届学术年会（CCSN 2025）上，中山大学附属第一医院阳晓教授详细介绍了培养阴性腹透相关腹膜炎的定义、发生原因、诊断方法以及应对策略，以期为临床实践提供参考。

专家简介

中山大学附属第一医院

二级教授，一级主任医师，博士生导师

中山大学附属第一医院肾内科  荣誉首席专家

国际腹膜透析学会（ISPD）出版委员会  委员

中国科促会精准医学专委会顾问委员会 副主任委员

中国中西医结合肾病专业委员会  副主任委员

中国医院协会血液净化中心管理分会  副主任委员

广东省医师协会肾脏内科分会  名誉主任委员

主持国家自然科学基金  10  项发

表学术论文 360 多篇，其中SCI收录160 多篇

获国家科技进步二等奖、中华医学二等奖、广东省科技进步一等奖、广东省优秀医药成果奖等奖项

中山大学附属第一医院肾内科前任主任（2005-2022）

一、CNP的定义

根据国际腹膜透析学会（ISPD）2022年更新的腹膜炎指南，腹透相关腹膜炎的诊断需满足以下至少两项条件：一是临床症状与腹膜炎一致（如腹痛、透出液混浊）；二是透出液白细胞计数＞100/μL或>0.1×109/L（留腹≥2小时）且多形核白细胞（PMN）比例＞50%；三是透出液病原体培养阳性。在此基础上，CNP被定义为符合上述一、二诊断标准，但透出液病原体培养结果为阴性的腹膜炎类型，其核心特征是临床符合感染表现但病原学证据缺失[1]。

ISPD指南明确提出，优质腹透中心的CNP的比例应低于该中心所有腹膜炎的15%[1]。然而，全球范围内的数据显示，许多国家的CNP发生率仍高于这一标准，如泰国（28%）、日本（21%）、美国（16%）和加拿大（16%）[2]。

二、CNP的发生原因

CNP的发生可能由多种因素引起，包括感染性和非感染性因素。其中，感染性因素主要包括近期抗生素的应用、标本采集和培养方法不恰当以及非典型病原体的存在；非感染性因素则包括化学刺激等。

（一）近期抗生素的应用

患者近期暴露于抗生素显著影响病原体培养结果。中国香港的一项单中心研究显示[3]，在1995~2001年期间，1182次腹膜炎中有212次（17%）为培养阴性结果，其中56例（26.4%）在腹膜炎发生前30天内有抗生素治疗史。新近抗生素治疗与较低的初治缓解率和完全治愈率相关。这表明，抗生素的使用可能抑制了病原体的生长，导致培养结果为阴性。

（二）标本采集和培养方法不恰当

标本采集方法不合适可能导致微生物数量低，从而影响培养结果。中国台湾地区的一项单中心研究发现[4]，1996年以前，将10 ml充分混匀的透出液接种到2个血培养基中，培养阴性率为35.7%；而1996年以后，将50 ml离心后的透出液接种于血培养瓶，培养阴性率降低至20.7%。这说明，通过优化标本采集和培养方法，可以显著提高培养阳性率。

（三）非典型病原体

一些病原体可能需要特殊的培养条件或在常规培养中不能很好地生长。这些病原体包括结核分枝杆菌、军团菌、弯曲杆菌、支原体、肠道病毒和真菌等。例如，在泰国的一项研究中，约11%的腹膜炎感染由非典型病原体引起，其中2%为分枝杆菌，9%为真菌[5]。

（四）非感染性因素

非感染性腹膜炎包括嗜酸性腹膜炎和化学性腹膜炎。嗜酸性腹膜炎以腹腔嗜酸性粒细胞增加为特征，可能由过敏反应、自身免疫性疾病或寄生虫感染引起[6]。化学性腹膜炎则可能是透析液的刺激所致。如极个别患者使用艾考糊精腹透液后出现腹膜炎，其腹透液中C反应蛋白较低，白细胞计数较少，中性粒细胞/单核细胞比值较低[7]。

阳晓教授团队的一项纳入558例难治性腹膜炎的研究显示[8]，CNP在难治性腹膜炎病例中占比达26.6%，这类腹膜炎多与非典型病原体感染或就诊前抗生素的使用相关，需要更积极的诊断手段和治疗策略。

三、CNP的应对策略

（一）传统培养方法的改进

ISPD推荐优先使用血培养瓶技术进行腹透流出液细菌培养。应及时留取第1袋浑浊透出液并在6小时内送检，如果不能立即送到实验室，应将待检透出液存放于4℃冰箱中冷藏。50 ml腹透流出液以3000 g离心15分钟，然后用3~5 ml上清重悬沉渣，在标准培养介质孵化。这种方法可使培养阳性率增加5~10倍。此外，对于培养前已开始抗生素治疗的患者，建议使用抗生素中和培养瓶进行培养。

中山大学附属第一医院创新“离心+BacT/Alert系统”，将50 ml透出液以3000 g离心15分钟，取沉渣分别接种至抗生素中和瓶（PF瓶）、标准需氧瓶（SA瓶）及厌氧瓶（SN瓶），结果显示病原体检出率从传统平板法的52.2%提升至84.4%（P＜0.002），且明显缩短检测时间[9]。

（二）悬浮沉淀法

对于没有离心培养条件的单位，悬浮沉淀法是一种有效的替代方法。该方法包括将留置腹腔2小时的腹透流出液袋悬挂1小时，然后用棉签蘸取安尔碘消毒液，以穿刺点为中心擦拭悬挂的腹透液袋底部两次，消毒范围为5 cm，暴露后1 min。然后将针插入消毒范围并抽取10 ml液体，使针头尽可能靠近透析液的底部，最后将标本置于血培养瓶（需氧瓶和厌氧瓶）中。研究表明，悬浮沉淀法与离心培养法效果相当，两种方法的一致性达97.8%[10]。

（三）宏基因组下一代测序技术（mNGS）

mNGS是一种新兴的诊断技术，通过直接从临床样本中提取的DNA和RNA进行高通量测序，随后与数据库比较并进行生物信息学分析，可以同时检测到细菌、真菌、病毒和寄生虫等病原体。阳晓教授认为，mNGS在腹透相关腹膜炎诊断中的应用主要适用于以下情况[11]：

（1）复杂病史患者，如老年、有狼疮病史、服用抗排斥药物（提示免疫低下高风险）或既往有腹膜炎发作史者，因其病情复杂可能合并非典型病原体或多重感染；

（2）传统培养结果为阴性或结果不明确，或经治疗后腹膜透析液白细胞计数仍不下降时；

（3）考虑混合感染或未明确病原体的情况，即培养阳性但患者病情未见改善，提示可能存在混合感染或非典型病原体；

（4）导管拔除术后出现腹膜液体包裹现象时；

（5）在建立正式经验性治疗方案前已使用抗生素的情况下。

研究表明，mNGS的阳性检出率显著高于传统培养方法（86.7% vs. 60.0%，P=0.039）[12]，其敏感性为96.8%，特异性为83.3%，而血培养瓶方法的敏感性为71.0%，特异性为100%[13]。此外，mNGS的报告时间比微生物培养方法短，且不受抗生素使用的影响[14]。

虽然mNGS技术具有显著的优势，但其无法判断病原体活性，也不能替代药敏试验，且费用较高。因此，建议将传统培养方法与mNGS技术相结合，可使病原体检出率达96.7%[15]。此外，还可以考虑使用白细胞酯酶试纸、16S rRNA基因测序以及MMP-8和MMP-9等生物标志物的测定，以及机器学习算法来表征特定病原体。

四、总结

CNP的诊断和治疗具有一定的挑战性，但通过优化标本采集和培养方法、合理使用抗生素以及综合应用多种诊断技术，可以显著提高病原体的检测率并改善患者的预后。新型诊断技术如mNGS在提高病原体检测率和识别非典型及罕见病原体方面显示出巨大的优势，但其仍不能完全取代传统的培养方法。因此，未来的研究应进一步探索如何更好地将传统方法与新型技术相结合，以提高腹透相关腹膜炎的诊断准确性和治疗效果。

参考文献

1. Li PK, et al. Perit Dial Int. 2022; 42: 110-153.

2. Perl J, et al. Am J Kidney Dis. 2020; 76:42-53.

3. Szeto CC, et al. Am J Kidney Dis 2003;42:567-74.

4. Kocyigit I, et al. Perit Dial Int. 2012;32:476-8. 

5. Kanjanabuch T, et al. Kidney Int Rep. 2021;6:1118-29.

6. Cai SM, et al. Journal of Peking University. 2018;50(4):747-751.

7. Touré F, et al. KI. 2004;65:654-60.

8. Dong X, et al. Clin Kidney J.2024;1710.1093.

9. 郭群英, 等. 中华肾脏病杂志.2007; 23:345-50.

10. Ye P, et al. Clin Nephrol. 2019;92:312-8. 

11. Dong X, et al.PDI. 2025.May 19.doi: 10.1177/08968608251333879.

12. Ye P,  et al. Perit Dial Int.  2022;42:585-90. 

13. Guo SS, et al. Open Life Sci. 2024;19:20220865

14. Nie S, et al. Ren Fail. 2023;45:2284229

15. Ye P, et al. Perit Dial Int. 2022;42:585-90