第59届澳大利亚和新西兰肾脏病学会科学年会（ANZSN ASM 2024）于2024年8月31日~9月4日在澳大利亚阿德莱德举行。会议期间，有两项研究探讨了丙二酸依诺肝素在慢性间歇性血液透析（IHD）患者中的有效性和安全性以及晚期慢性肾脏病（CKD）患者房颤的抗凝管理现状。本刊特邀福建医科大学附属第一医院肾内科万建新教授介绍上述两项研究并予以点评。

丙二酸依诺肝素抗凝对慢性IHD患者抗Xa水平、出血和体外循环血栓形成的影响[1]

目的

通过检测抗Xa水平并将其与临床结局进行比较，来评估依诺肝素作为普通肝素替代品在预防IHD患者体外循环血栓形成方面的安全性和有效性。

背景

IHD期间需要治疗性抗凝来防止体外循环凝血。虽然普通肝素是实现治疗性抗凝的最常见药物，但低分子量肝素（LMWH）之一依诺肝素的使用也越来越多。而目前尚缺乏LMWH在所有IHD人群中安全性和有效性的更多证据。

方法

20例门诊患者（15名男性，平均年龄70±3.4岁）纳入调查，所有患者每周接受三次稳定的IHD，每次5小时。患者从普通肝素使用过渡到单剂量依诺肝素40 mg，如果体重>100 kg，则为60 mg（2例患者）。前五例患者在第一次治疗时做了基线检查，然后每小时进行一次抗Xa和活化部分凝血酶时间（APTT）测量。所有患者在连续6次IHD治疗中，在0、2.5和5小时测量APTT和抗Xa水平，且在第1次和第4次IHD治疗中进行全血计数检查，并进行临床并发症的监测。

结果

未出现轻微或严重出血事件。只有两名患者出现透析器凝血（条纹现象），需要增加依诺肝素剂量40至60 mg。在所有6次IHD治疗中，0、2.5和5小时平均抗Xa水平分别为0.038、0.454和0.251 IU/ml。没有证据表明在整个治疗过程中存在依诺肝素的积累（P=0.01）。

结论

在这项小型、短期的IHD研究中，40~60 mg单剂量依诺肝素治疗是安全和有效的。所达到的峰值抗Xa浓度与之前研究建议的“最佳剂量”相当。首次给药前抗Xa水平>0 IU/ml的发现还需要进一步研究。

点评

虽然LMWH在血液透析体外循环抗凝中的使用越来越多，尤其是与普通肝素比较，有其独特的优点。但目前尚缺乏LMWH在所有间IHD人群中安全性和有效性的证据。本文的研究是通过检测抗Xa水平并将其与临床结局进行比较，来评估依诺肝素在预防IHD患者体外循环血栓形成方面的安全性和有效性。结果表明，40~60 mg单剂量依诺肝素在每次5小时的IHD治疗过程中是安全和有效的；所达到的峰值抗Xa浓度与之前研究建议的“最佳剂量”相当；整个治疗过程中不存在依诺肝素的积累。该项研究进一步提示，LMWH在IHD人群中是安全和有效的。

目的

描述澳大利亚和新西兰地区目前晚期CKD患者房颤的管理方法。

背景

晚期CKD患者脑卒中的发生和出血风险均过高。口服抗凝药物（OAC）预防卒中的效益风险比仍不确定。

方法

这是一项为期6个月的匿名电子调查，涉及23个多项选择题；针对肾脏病学专家、心脏病学专家及其代表性国家学会的受训学员。

结果

181名临床医生（121名肾脏病学专家、60名心脏病学专家）的回答符合分析条件。虽然跨学科合作很高（47%），但32%的受访者表示，肾病学专家是CKD房颤管理的主要决策者。随着CKD严重程度的增加，OAC的使用更频繁地基于个性化评估，而不是基于CHA2DS2-VASc评分的卒中风险。在CKD 4期中，77%的受访者使用CHA2DS2-VASc评分来评估卒中风险，而在CKD 5期中为41%，CKD 5D期中为20%。在CKD 4期中，11%的受访者使用了个性化评估，而在CKD 5期中为28%，在CKD 5D期中为30%。在CKD 5/5D期中，出血风险主要是个体化评估（65%），使用HAS-BLED评分的比例较小（32%）。在CKD各阶段中，与肾脏病学专家相比，心脏病学专家更频繁地使用CHA2DS2-VASc评分来指导OAC决策。与心脏病学专家（16%）相比，肾脏病学专家更有可能避免在CKD 5D期中使用OAC（33%）。与维生素K拮抗剂（37%）相比，阿哌沙班是CKD 5/5D期中首选的OAC（63%）。

结论

该研究为CKD患者房颤的抗凝管理提供了见解；强调实践中的差异和共享的知识差距，这可能是教育和研究的目标。

点评

研究表明，目前CKD患者脑卒中发生率和出血风险均过高；同时，OAC预防脑卒中的效益风险比仍不确定。鉴于此，该研究通过肾脏病学专家、心脏病学专家及其代表性国家学会的受训学员对澳大利亚和新西兰地区晚期CKD患者房颤抗凝治疗的现状进行了调查，以了解澳大利亚和新西兰地区目前晚期CKD患者房颤的管理方法。这是一项很有意义的工作。结果发现，肾病学专家是CKD患者房颤管理的主要决策者；随着CKD严重程度的增加，OAC的使用更频繁地基于个性化评估，而不是基于CHA2DS2-VASc评分的卒中风险。在CKD各阶段中，与肾脏病学专家相比，心脏病学专家更频繁地使用CHA2DS2-VASc评分来指导OAC决策。肾脏病专家更有可能避免在CKD 5D期中使用OAC。与维生素K拮抗剂相比，阿哌沙班是CKD 5/5D期患者首选的OAC。该研究为CKD患者房颤的当代管理提供了见解，也为今后的教育和研究提供了目标和方向。

专家简介

万建新 教授

福建医科大学附属第一医院

肾内科主任

科主任、主任医师、教授、博士生导师

中国医师协会肾脏内科医师分会常委

福建省医学会肾脏病学分会第四、五届主任委员

福建省医师协会肾脏内科医师分会首任会长

VAN KL, et al. IMPACT OF PROPHYLACTIC-DOSE ENOXAPARIN ANTICOAGULATION ON ANTI-Xa LEVELS, BLEEDING AND EXTRACORPOREAL CIRCUIT THROMBOSIS IN PATIENTS ON CHRONIC INTERMITTENT HAEMODIALYSIS. Presented at ANZSN ASM 2024.

Law M, et al. ATRIAL FIBRILLATION IN ADVANCED CHRONIC KIDNEY DISEASE: A SURVEY OF CURRENT PRACTICE IN ANTICOAGULATION MANAGEMENT IN AUSTRALIA AND NEW ZEALAND (ANZ). Presented at ANZSN ASM 2024.