编者按

近年来，随着医学领域对IgA肾病病理生理机制研究的不断深入，以及多项高质量临床试验成果的陆续涌现，临床对于该疾病的认知边界持续拓展，诊断与治疗策略也随之进入迭代更新的关键阶段。鉴于此，时隔4年，《2025 KDIGO IgA肾病和IgA血管炎临床实践管理指南》（下文简称“指南”）迎来了重大更新，并同步在KDIGO官方网站及Kidney International期刊发布，为全球临床医生提供了涵盖诊断、风险评估、治疗目标及药物策略的最新指导框架。

本刊特邀四川大学华西医院付平教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院徐钢教授对指南关键更新板块进行系统拆解与深度解读，旨在助力临床工作者精准把握指南核心要点、切实将更新内容转化为临床实践。

一、尽早诊断：所有蛋白尿≥0.5 g/d的疑似人群均应尽早行肾活检

在IgA肾病的自然病程中，早期变化是免疫复合物介导的肾单位丢失，随后引发肾小球高灌注、肾小管间质对蛋白尿的反应，以及全身性高血压。目前，肾穿刺活检仍是IgA肾病诊断的金标准，尚无可靠的尿液或血清生物标志物可用于该疾病的诊断。

为了确保IgA肾病的早期诊断和及时治疗，对于所有蛋白尿≥0.5 g/d（或同等水平）、疑似IgA肾病且无肾活检禁忌证的成年人，均应考虑进行肾活检。

一旦确诊为IgA肾病，需排除其他可能引起IgA沉积的继发性因素，如紫癜性肾炎、肝硬化等。

对于原发性IgA肾病，应根据修订的牛津病理评分系统MEST-C（系膜细胞增生[M]、毛细血管内增生[E]、局灶节段性肾小球硬化[S]、间质纤维化/肾小管萎缩[T]和新月体[C]）进行评分。

二、尽早治疗：延缓肾功能衰退风险

IgA肾病的进展风险评估对于制定个体化的治疗方案至关重要。无论是治疗期间还是未接受治疗的IgA肾病患者，若蛋白尿≥0.5 g/d（或同等水平），则存在肾功能进行性衰退的风险，因此在所有此类病例中都应考虑进行治疗或额外治疗。

三、治疗目标：eGFR年下降<1 ml/min，早期监测蛋白尿<0.5 g/d（<0.3 g/d更理想）

对于存在肾功能进行性衰退风险的IgA肾病患者，其治疗目标是将肾功能衰退速度降至生理水平，即对于大多数成年人，估算肾小球滤过率（eGFR）年下降<1 ml/min，以维持患者余生的肾功能。而蛋白尿是唯一经过验证的早期生物标志物，其水平应至少维持在<0.5 g/d（或同等水平），理想情况下需<0.3 g/d（或同等水平）。

此外，部分存在广泛肾脏纤维化的患者可能无法达到这一目标，此时可能需要包括非药物干预在内的多种治疗策略，以尽可能实现这一目标。

四、IgA肾病的最新药物治疗策略：“双轨管理”

近年来，随着对IgA肾病免疫病理机制的深入研究，学界明确该疾病的发病机制涉及免疫与炎症反应。基于此，KDIGO指南首次提出，对于有肾功能进行性衰退风险的患者，IgA肾病治疗需同时关注免疫性因素驱动的肾单位丢失，以及继发于前者的慢性肾脏病（CKD）病程（图1）。

图1. IgA肾病治疗目标及指南中包含药物的定位

（一）管理肾单位丢失的特异性驱动因素

针对免疫性因素驱动的肾单位丢失，治疗策略包括预防或减少循环IgA免疫复合物（IgA-IC）的形成，以及阻止IgA-IC介导的肾脏损伤。

预防或减少循环IgA-IC的形成：应采取已被证实能降低致病性IgA（通常以半乳糖缺乏型IgA1[Gd-IgA1]为检测指标）的治疗方案。

阻止IgA-IC介导的肾脏损伤：应采用具有明确抗炎和/或抗纤维化疗效的治疗方案，且理想情况下应与预防或减少IgA免疫复合物形成的治疗方案联合使用，而非替代后者。

肠道黏膜免疫系统来源的致病性IgA是IgA肾病发病的“第一重打击”，针对这一环节开展治疗，可以从根源上阻断病情进展。指南指出，布地奈德肠溶胶囊是目前唯一被证实可显著降低致病性IgA及IgA-IC的药物。其通过靶向作用在肠道黏膜免疫B细胞，减少致病性IgA及IgA-IC的形成，从而减轻肾脏的免疫损伤。具体而言，对于有肾功能进行性衰退风险的患者建议进行9个月的布地奈德肠溶胶囊治疗，不受蛋白尿水平限制。指南同时也强调单次9个月的疗程可能不足以在长期降低蛋白尿和稳定估eGFR方面维持持续的临床获益，因此需要延长治疗时间（长期治疗数据正在完善中）。

1.对因治疗：显著降低Gd-IgA1和IgA-IC的水平

NefIgArd试验的完整分析：与安慰剂相比，布地奈德肠溶胶囊在3、6、9和12个月时显著降低循环中Gd-IgA1水平；在3、6和9个月治疗时显著降低IgG抗IgA抗体水平，12个月时水平接近基线；在3个月时显著降低IgA-IC水平，并在6和9个月时维持了数值上的降低[2]；还能显著补体替代途径中血清B因水平，并持续至18个月[3]。这表明，布地奈德肠溶胶囊可通过显著降低血清Gd-IgA1水平，从源头抑制IgA肾病的“第一重打击”；同时，对“第二重打击”（IgG抗IgA抗体）、“第三重打击”（IgA-IC）（图2）和“第四重打击”（B因子）也具有积极的调节作用，证实其可通过作用于疾病发病机制的多个核心环节，阻断IgA肾病的进展。

图2. 布地奈德肠溶胶囊对“第一、二、三重打击”均有调节作用

2.尽早治疗：早期治疗起效更快，肾功能获益更大

一项真实世界研究显示，布地奈德肠溶胶囊对肾活检诊断4年内、eGFR>60 ml/min/1.73 m²的患者肾功能改善作用更明显[4]。另一项研究显示，布地奈德肠溶胶囊对诊断时间<2年、诊断或接受治疗时eGFR更高、有活动性病变（M1、E1、S1）以及无慢性病变（T0）的患者起效更早（3个月内）[5]。尤其对于UPCR<0.8 g/g的患者，治疗9个月后可实现eGFR每年下降<1 ml/min[6]。

NefIgArd研究子分析表明，无论IgA肾病患者的确诊时间长短，布地奈德肠溶胶囊均较安慰剂更显著地降低蛋白尿、保护肾功能；其中，确诊时间较短（<0.6年）的患者eGFR改善更明显[7]（图3）。

图3. 布地奈德肠溶胶囊对确诊时间较短（<0.6年）的患者eGFR改善更明显

3.全部治疗：降低蛋白尿，保护肾功能，中国患者获益更多

NefIgArd研究完整的2年结果显示，与安慰剂相比，布地奈德肠溶胶囊治疗减少50%的肾功能恶化[8]，预计将发展至透析或肾衰竭的时间推迟12.8年[9]。在中国亚组中，布地奈德肠溶胶囊治疗2年后，减少66%的肾功能衰退（图4），UPCR降低43.3%，无血尿的患者比例显著增加至57.7%，获益优于全球患者[10]。

图4. NefIgArd研究中国亚组分析，布地奈德肠溶胶囊组减少66%的肾功能衰退

此外，在不同基线eGFR水平的患者中，布地奈德肠溶胶囊均显示出良好的疗效，这表明其适用人群广泛，可为更多IgA肾病患者带来获益[11]（表1）。

表1. 不同eGFR亚组，9和24个月时eGFR相对安慰剂组的变化

当布地奈德肠溶胶囊不可及时，可以采用减量的全身糖皮质激素来减轻肾小球炎症，同时联合抗生素预防感染。需注意的是，对于eGFR<30 ml/（min·1.73 m²）、糖尿病和糖尿病前期、肥胖、潜伏感染（如病毒性肝炎和结核病）、活动性消化性溃疡、未控制的精神疾病、骨质疏松症、白内障的患者，使用全身糖皮质激素时，毒性风险增加。此外，全身糖皮质激素在指南推荐剂量下并未被证明能降低致病性IgA或IgA-IC水平。

减量的全身糖皮质激素方案：

甲泼尼龙（或等效药物）：0.4 mg/kg/d（最大剂量为32 mg/d），持续治疗2个月；之后每月将剂量减少4 mg/d，总治疗时长为6~9个月。

甲泼尼龙与常用全身性糖皮质激素的换算关系如下：1 mg甲泼尼龙等效于1.25 mg泼尼松或1.25 mg泼尼松龙。

采用全身性糖皮质激素治疗时，应根据当地指南，同时进行肺孢子菌感染的抗菌预防治疗；对于乙型肝炎病毒携带者，需进行抗病毒预防治疗；此外，还需开展胃肠道保护和骨骼保护。

（二）管理肾单位丢失引起的一般反应

除了针对免疫与炎症因素的治疗外，针对慢性肾脏病通用因素的治疗同样重要，包括降低肾小球高滤过、蛋白尿以及蛋白尿对肾小管间质的影响、高血压；同时，还要降低心血管疾病风险，因为其是CKD患者重要的死亡原因。

指南推荐，所有患者接受最大耐受剂量的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗，对于有肾功能进行性衰退风险的患者建议采用司帕生坦、钠葡萄糖共转运蛋白尿2抑制剂（SGLT2i）药物（图5）。

所有IgA肾病患者都应接受最大耐受剂量的ACEI或ARB，除非存在禁忌证，如低血压、双侧肾动脉狭窄或高钾血症，尤其是在CKD晚期。 由于ACEI或ARB并不能减轻IgA肾病肾小球丢失的特异性驱动因素，因此其使用不应妨碍同时引入针对IgA肾病或肾小球炎症驱动因素的治疗。

 司帕生坦是一种双重内皮素血管紧张素受体拮抗剂（DEARA），不应与肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）同时使用。 

在“恩格列净对心脏和肾脏保护的研究”（EMPA-KIDNEY）或“达格列净预防慢性肾脏病不良结局试验”（DAPA-CKD）中，并没有要求IgA肾病患者在纳入研究前，必须接受至少3个月的最大耐受剂量的RASi治疗。此外，基于随机分组时的年龄和eGFR数据，纳入EMPA-KIDNEY试验和DAPA-CKD试验的IgA肾病患者，其疾病很可能已处于长期病程阶段，因此，尤其对于肾功能相对正常（eGFR >60 ml/min/1.73 m²）的年轻IgA肾病患者SGLT2i的疗效尚存在不确定性。 

图5. 管理IgA肾病肾单位丢失引起的一般反应

所有患者都应接受全面的生活方式指导，包括戒烟、体重控制、限钠（<2 g/d）以及定期锻炼。血压应控制在≤120/70 mmHg。

五、总结与展望

《2025 KDIGO IgA肾病临床实践管理指南》以“早期干预、精准治疗、改善预后”为核心目标，在IgA肾病诊疗全流程中实现了多维度突破，为临床实践提供了清晰且具操作性的指导框架。

在诊断环节，指南明确肾活检为诊断金标准，将活检推荐范围扩大至所有蛋白尿≥0.5 g/d 的疑似人群，确诊后需排除继发因素，并按MEST-C评分分型。风险评估与治疗目标层面，指南提出蛋白尿<0.5 g/d（理想<0.3 g/d）、eGFR年下降< 1 ml/min的明确目标，为治疗效果评估提供量化依据。

药物治疗策略是本次指南更新的核心亮点：一方面，首次提出“双轨管理”理念，既针对免疫性因素（致病性IgA及IgA-IC形成、IgA-IC介导肾脏免疫损伤）推荐布地奈德肠溶胶囊作为首选对因治疗药物；另一方面，针对CKD，强调ACEI/ARB类药物、司帕生坦、SGLT2i 等药物，同时关注心血管风险防控。

展望未来，随着IgA肾病病理生理机制研究的进一步深入、新型治疗靶点的不断挖掘，以及多学科协作模式的持续完善，IgA肾病诊疗将朝着更精准、更个体化的方向迈进，为患者带来更多福音。

专家简介

二级教授/主任医师，博士/博士后合作导师，四川大学华西医院肾脏内科主任/华西肾脏病研究所所长，国际肾脏病学者（ISN Scholar），《中华医学杂志英文版》等23种杂志编委；国家重点研发计划等27项课题负责人，以第一作者和通讯作者发表论文400余篇，其中SCI收录150余篇，包括JASN，Cell research，STTT，Nat Commun等国际著名期刊；主编人民卫生出版教材和专著各一部；中华医学会科技进步二等奖，华夏医学科技进步二等奖及四川省科技进步一等奖各一项;国家发明及实用新技术专利33项,转化6项,其中一项2016年进国家基本医保目录，软著7项，转化5项。

中华医学会肾脏病学分会8.9.10届常委

中国医师协会肾脏内科分会常委

中国医院协会血液净化中心分会副主任委员

中国中药协会肾病中药发展研究专委会主任委员

世界华人肾脏医师协会副会长

中国药理学会肾脏药理专委会常委

四川省医学会肾脏病专委会主任委员

四川省医师协会肾脏内科医师分会会长

四川省国际医学交流促进会肾脏分会会长

二级教授、主任医师、博士生导师

华中科技大学同济医学院附属同济医院内科学系兼肾内科主任

社会任职：   

湖北省医师协会肾脏内科医师分会主任委员

湖北省肾脏替代治疗临床医学研究中心主任

中华医学会肾脏病学分会委员

中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会副主委

国家卫生健康突出贡献中青年专家

《临床肾脏病杂志》主编

五年制本科临床医学专业规划教材《内科学》编委

国家卫健委住院医师规范化培训教材《内科学 肾脏内科分册》副主编

科研情况：

多次承担国家自然科学基金重点项目、重大研究计划重点支持项目、 国家自然科学基金重点国际合作项目及国家自然科学基金面上项目等。多篇论文发表在 Cell Metabolism,Science Advances ,KI,JASN 等杂志。

参考文献

1、Kidney International. 2025; 108 (Suppl 4S): S1-S71.

2、Khan I, et al. Effects of nefecon on Hits 1, 2, and 3 of the pathogenic cascade of IgA nephropathy: a full NefIgArd analysis of exploratory biomarkers. Presented at IIgANN 2025 Prague.

3、awaz N, et al. Impact of Nefecon on Complement Pathways in IgA Nephropathy: An Analysis of Lectin, Alternative, and Terminal Pathways . Presented at ASN 2024.

4、Keskinis C, et al. #1165-Targeted-release budesonide can preserve the glomerular filtration rate in patients  diagnosed with IgA nephropathy after 3 months of administration. Presented at ERA 2024.

5、Keskinis C, et al. Clin Kidney J. 2024 Nov 19; 18(1): sfae364.

6、Barratt J, et al. WCN 2024. Abstract-1777.

7、Richard Lafayette, et al. Impact of time since diagnosis on eGFR and UPCR changes over time with nefecon: a subanalysis from the NefIgArd trial of daily nefecon 16 mg or placebo in addition to supportive care for patients with biopsy-confirmed primary IgAN. Presented at IIgANN 2025 Prague.

8、Lafayette R, et al. Lancet. 2023; 402(10405): 859-870. 

9、Barratt J, et al. Clinical Kidney Journal. 2025; 18(2): sfae404.

10、Zhang H, et al. Kidney360. 2024 Dec 1; 5(12): 1881-1892. 

11、Jonathan Barratt, et al. Efficacy of nefecon by baseline eGFR deciles: a subanalysis from the NefIgArd trial of daily nefecon 16 mg or placebo in addition to supportive care for patients with biopsy-confirmed primary IgAN.Presented at IIgANN 2025 Prague.