编者按：随着我国慢性肾脏病（CKD）患病率持续上升及透析治疗可及性的提高，维持性透析（MHD）患者数量迅速增长。尿毒症患者往往伴随多种严重并发症，其中高磷血症是最常见且危害显著的CKD-矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）表现之一。国家肾病学专业医疗质量控制中心近年来将“提高透析患者血磷控制率”与“提高透析患者肾性贫血控制率”共同确立为肾脏病专业的国家医疗质量安全改进目标，凸显了高磷血症管理在透析治疗中的核心地位。本文中，四川省人民医院肾内科暨肾脏病研究所李贵森教授基于国内外最新研究，深入解析我国透析患者高磷血症管理的现状、进展与未来方向。

一、高磷血症：透析患者的管理挑战

高磷血症作为透析患者最常见的CKD-矿物质骨代谢紊乱（CKD-MBD）表现之一，其危害性不容忽视。我国透析患者的血磷控制现状令人忧心——根据DOPPS研究数据，我国透析患者中血清磷在5.6~7.0 mg/dl的患者占28.3%，血清磷>7.0 mg/dl的患者比例高达23.1%[1]。更值得关注的是，年轻患者的血磷控制情况更差，<45岁患者中35.2%血清磷>7.0 mg/dl[1]。血清钙、磷及甲状旁腺激素三项指标的综合达标率甚至<10%[2]。

长期高磷血症可带来严重危害：①加速CKD进展，形成恶性循环；②高磷血症是血管钙化的重要促进因素；③显著增加心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等严重心血管事件的风险，导致全因死亡率和心血管死亡率显著升高。一项纳入22 937例新入血液透析患者的队列研究显示，磷、钙、PTH达标项越少，患者的死亡风险越高[3]，而综合达标减轻透析患者CAC进展风险[4]，这充分说明了综合管理CKD-MBD指标的重要性。

二、高磷血症管理的"4D"原则与现状


长期以来，临床强调CKD-MBD管理需遵循"4D"综合干预原则：

低磷饮食（Diet）：通过限制磷摄入控制血磷水平。研究显示，焯水并去掉汤汁可有效减少食物中的磷含量。然而，过度限制磷摄入可能导致营养不良，反而增加死亡风险。

充分透析（Dialysis）：增加透析剂量可提高磷清除，但会带来更沉重的经济负担，且必须考虑PTH对骨骼的影响。

合理使用降磷药物（Drugs）：这是临床管理的关键手段。2022年数据显示，美国Medicare Part D系统为降磷药花费巨大，磷结合剂在血液透析患者中的使用率位列第一（63.3%）且花费最高，其中碳酸司维拉姆使用占比最高（39.3%），其次是醋酸钙（20.3%）[5]。然而，我国磷结合剂使用情况调查结果显示，超过一半的透析中心非钙磷结合剂使用率低于30%[6]。

控制继发性甲状旁腺功能亢进（Decrease PTH）：SHPT的控制对整体骨矿物质代谢平衡至关重要。

尽管"4D"原则明确，但在临床实践中仍面临诸多挑战。一项纳入77项研究、12 562例CKD患者的Meta分析显示，与含钙磷结合剂相比，司维拉姆可降低CKD患者全因死亡率，但与安慰剂相比，所有的磷结合剂均不能显著改善患者的死亡和心血管不良事件预后[7]。另有研究表明，非钙降磷治疗可减少非透析成人CKD患者血清磷酸盐和尿磷酸盐排泄，但对临床结局和中间心血管终点的影响尚不清楚。这提示我们需要重新审视当前的高磷血症管理策略[8]。

三、降磷药物的迭代与新型药物进展

降磷药物经历了多次迭代更新。早期含铝磷结合剂因铝蓄积中毒风险已基本退出临床。目前常用药物包括含钙磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）和非钙非金属磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧）。近年来，多种作用机制迥异的新型降磷药物不断涌现。

含铁磷结合剂：如枸橼酸铁、蔗糖羟基氧化铁、己二酸三氧化二铁。中国Ⅲ期开放标签活性药物对照研究显示，枸橼酸铁在降磷效果上与司维拉姆相当[9]。另一项纳入286例中国透析高磷血症患者的Ⅲ期研究证实了蔗糖羟基氧化铁不劣于司维拉姆的良好疗效[10]。蔗糖羟基氧化铁在真实世界的结果与Ⅲ期研究一致，且每日药物负担较低[11]。 VS-505是一种新型磷酸盐结合剂，耐受性良好，安全性可控，可有效且剂量依赖性地降低接受维持性血液透析（MHD）治疗的高磷血症CKD患者的血清磷[12]。

抑制肠道磷吸收剂：如烟酰胺，通过抑制肠道上皮细胞钠依赖性磷酸盐协同转运蛋白减少磷吸收。

肠道钠氢离子交换体3抑制剂：如替那帕诺（Tenapanor），通过抑制NHE3增加肠道钠离子浓度，进而减少磷吸收并增加粪便磷排泄。AMPLIFY研究显示，纳入236例已接受磷结合剂治疗的高磷血症的MHD患者，随机分配接受替那帕诺 30mg Bid治疗和安慰剂，为期4周，结果显示，替那帕诺和磷酸盐结合剂的双机制治疗可改善MHD患者对高磷血症的控制[13]。NORMALIZE研究也显示，替那帕诺改善MHD患者高磷血症的长期控制[14]。

目前在美国长期使用的磷结合剂的临床特征比较见表1[15]。

表1. 美国长期使用的磷结合剂的临床特征比较

泛磷转运蛋白抑制剂：如AP306（EOS789），能同时抑制NaPi-IIb、PiT-1和PiT-2三种磷转运蛋白。Ⅱ期临床试验表明，AP306单药治疗显著降低血液透析高磷血症患者的血清磷酸盐水平，显著提高了血清磷酸盐控制率，且安全和耐受性良好[16]。

目前，枸橼酸铁、蔗糖羟基氧化铁、替那帕诺等已在中国完成临床试验并获批上市。这些新型药物为高磷血症管理提供了更多选择，但同时也带来了新的问题：如何更好地运用这些药物促使临床达标？目前国内对这些新药的临床应用经验普遍尚浅，其长期使用的安全性、耐受性及对骨代谢的长期影响，特别是对患者"硬终点"（即是否能显著降低全因死亡率、心血管死亡率和主要心血管事件发生率）的改善作用，尚缺乏循证证据。最新Cochrane系统评价纳入134项研究（涉及20 913例成人患者），与安慰剂/常规治疗相比，司维拉姆对全因死亡可能影响很小或没有影响；对高钙血症和恶心的影响不确定，但可能会增加CKD患者便秘的风险；降磷和CAC的影响可能很小或没有影响；对心血管死亡的影响无法估计[17]。因此，我们仍需深入探索。

四、争议与思考：血磷水平是否需要"正常化"？

当前关于高磷血症管理存在一个重要争议：是否需要将血磷水平"正常化"？现有证据显示，高磷血症和不良结局之间的关系主要是相关性而非因果性，没有RCT研究证明降低血磷能在临床相关终点带来任何益处。更值得关注的是，过度限制血磷的饮食可能导致营养不良和死亡率增加，而磷结合剂的使用也可能带来药物负担、不良反应、生活质量降低等问题，尤其是含钙磷结合剂还可能促进血管钙化。

日本学者Hamano和Fukagawa在Kidney International上发表的观点指出，我们可能需要重新思考当前严格降磷的策略。他们认为，对于不同风险分层的患者，可能需要个体化的血磷管理目标，而非一刀切地追求"正常化"[18]。

总结及未来展望

高磷血症作为透析患者常见且危害严重的并发症，其管理面临诸多挑战。虽然新型降磷药物不断涌现，但我们仍需清醒认识到，单纯依靠药物难以解决所有问题。未来需要在"4D"综合管理原则指导下，结合患者具体情况，制定个体化治疗方案。

未来，我们仍需在以下方面继续努力：①深入理解药物的作用机制、适用人群及潜在相互作用；②加强新型降磷药物长期疗效和安全性，特别是其对患者硬终点益处的循证证据积累；③期待更多中国透析人群的真实世界研究数据，提供本土化证据；④坚持“4D”原则基础上，探索新的药物组合和干预手段，同时重视患者教育。最终目标是显著提升透析患者血磷达标率及CKD-MBD整体管理水平，切实改善患者预后。

参考文献

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2.Zhan Y, ……, Li G. Sci Rep. 2022; 12(1):16694

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5.USRDS 2025. Prescription Drug Coverage in Patients with ESRD. https://usrds-adr.niddk.nih.gov/2023/end-stage-renal-disease/10-prescription-drug-coverage-in-patients-with-esrd?utm_source=chatgpt.com

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17.Natale P, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2025; 6(6):CD006023

18.Hamano  T, Fukagawa M. Kidney Int. 2024; 106(2):191-195