编者按

心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）指心脏与肾脏相互作用形成的复杂病理状态，任一器官功能障碍均可导致另一个器官的功能障碍。当心血管疾病（CVD）与肾脏疾病并存时，患者的临床表现往往更加复杂，治疗难度也显著增加。本文分享一例4型CRS病例，并对诊疗要点进行总结，以期为临床实践提供参考。

一、病例摘要

男性，56岁。因“血肌酐升高6年，心悸、胸闷、气短伴背痛1周”来我院就诊。

患者6年前无明显诱因出现恶心、食欲缺乏，查尿蛋白 （+++），尿隐血试验（++），血肌酐320 μmol/L，于我院住院治疗，诊断为“慢性肾小球肾炎，慢性肾脏病（CKD）4期”。经降尿蛋白、改善肾功能、降压等治疗后病情好转出院，后规律用药。1周前，患者劳累后出现心悸、胸闷、气短，伴背部疼痛、头晕、头痛及恶心，无呕吐，遂再次入院。

既往史

高血压病史10年，最高200/110 mmHg，长期口服硝苯地平控释片，血压控制于(130~150)/(80~95) mmHg。否认糖尿病史。

查体

血压170/110 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率96次/分，可闻及频发期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音；双肾区无叩击痛；双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查

血常规：白细胞计数8.5x109/L，血红蛋白92 g/L；尿常规：蛋白（+++），隐血（+++），红细胞100个/μl；肾功能：尿素氮17.6 mmol/L，肌酐478 μmol/L；甲状旁腺激素178 pg/ml；心脏彩超：左心室肥厚，左心室舒张功能减退，射血分数（EF）71%；泌尿系统彩超：双肾萎缩，皮髓质界限模糊，呈慢性肾功能不全改变；胸部CT：未见明显炎症改变；心电图：窦性心律，左心室高电压，心肌缺血，频发室性期前收缩。

诊断

慢性肾小球肾炎，CKD 5期；高血压3级（极高危）；冠心病，不稳定型心绞痛；心律失常（频发室性期前收缩），心功能Ⅱ级。

二、诊治经过

根据患者病情，制定如下治疗方案：①改善肾功能：复方α酮酸片8片 tid；②纠正贫血：多糖铁复合物600 mg qd + 叶酸片2片 tid；③对症治疗：骨化三醇0.25 μg qd + 钙尔奇D 600 mg qd；④扩张冠状动脉：硝酸异山梨酯10 mg，静脉泵入 qd（持续3小时）；⑤营养心肌：左卡尼汀2.0 g，静注 qd；⑥抗血小板：阿司匹林肠溶片100 mg qd；⑦降压：硝苯地平控释片30 mg bid。

因血压控制不佳，加用阿罗洛尔并逐步滴定至10 mg bid。治疗2周后，血压控制在(120~135)/(80~95) mmHg，心率58~70次/分，胸闷等症状明显缓解。复查肾功能：尿素氮15.3 mmol/L、血肌酐405 μmol/L。病情稳定后出院。

三、病例分析

CRS是一组由心脏与肾脏之间相互作用紊乱所致的复杂临床状态。2010年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）和急性疾病质量倡议（ADQI）发表专家共识，将CRS定义为心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。CRS常见于急性失代偿性心力衰竭患者，发生率高达25%~33%，与不良预后密切相关[1-3]。

目前多采用Ronco分型标准，将CRS分为5型：1型，急性心功能不全导致的急性肾损伤；2型，慢性心力衰竭导致的肾功能不全；3型，急性肾功能恶化导致的急性心脏功能不全；4型，慢性肾脏病导致的慢性心功能不全；5型，系统性疾病导致心肾功能异常[1-3]。

本例患者为CKD合并CVD，属于4型CRS。此类患者在临床中并不少见，流行病学数据显示，CKD患者的CVD死亡风险是普通人群的10~30倍，约46%的CKD患者死于CVD，仅8%死于肾病本身。因此，CKD已被视为冠状动脉粥样硬化性心脏病的等危症，积极防控对改善预后至关重要[2]。

CRS的病理机制复杂，目前认为涉及多种病理生理机制的相互作用，主要包括：血流动力学异常、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活、交感神经系统过度激活、氧化应激与炎性反应增强、心肾轴失衡（如中心静脉压升高致肾淤血）、管-球反馈失调等[4]。

其中，交感神经系统过度激活在CRS发展中起着关键作用。在心功能下降初期，压力感受器反射性激活交感神经，短期内可增加心输出量和血压，但长期过度激活将导致心肌重构、心律失常、肾素分泌增加、水钠潴留及肾血流量减少，进一步恶化心肾功能，形成恶性循环。此外，CKD患者常伴肾交感神经功能亢进，通过肾血管α1受体、肾小球旁器β受体及肾小管上皮α1受体这3条途径，最终导致或加重肾性高血压[4]。

CSR治疗的基本原则包括：心肾同治，避免肾毒性药物；谨慎利尿，维持水电解质平衡；阻断心肾互损通路；制订个体化的治疗方案[2,4]。

β受体阻滞剂是目前应用最为广泛的心血管疾病药物之一，主要通过抑制肾上腺素受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压、减少心肌耗氧量、防止儿茶酚胺对心脏的损害、改善左心室和血管的重构及功能。然而，传统β受体阻滞剂仅阻断β通路，难以全面控制肾性高血压。第三代β受体阻滞剂如阿罗洛尔，因兼具选择性α1和β受体阻断作用，可以有效控制血压，并改善靶器官保护。研究表明，阿罗洛尔可减轻脉搏波传导速度和中心动脉压，减轻动脉僵硬度、促进内皮依赖的血管舒张；并且，体内及体外试验均证实，阿罗洛尔还可以增加内皮型一氧化氮合酶磷酸化水平及一氧化氮产生，减少动脉胶原的沉积[5-7]。因此，在CKD合并CVD的患者中，若无禁忌证，应早期、足量、长期应用兼具α/β双重阻滞作用的药物，以降低心血管事件风险，改善患者的预后。

综上，CKD和CVD并非独立存在，而是互为因果、共同进展。在临床工作中，需充分评估患者的整体状况，识别潜在的病理机制，采取个体化、综合性的治疗测量，才能实现最佳疗效。

参考文献

[1] Ronco C, McCullough P, Anker SD, et al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur Heart J. 2010;31(6):703-711. 

[2] Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, et al. Cardiorenal Syndrome: Classification, Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment Strategies: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019;139(16):e840-e878. 

[3] Ronco C, Bellasi A, Di Lullo L. Cardiorenal Syndrome: An Overview. Adv Chronic Kidney Dis. 2018;25(5):382-390.

[4] Di Lullo L, Bellasi A, Barbera V, et al. Pathophysiology of the cardio-renal syndromes types 1-5: An uptodate. Indian Heart J. 2017;69(2):255-265. 

[5] Weir MA, Herzog CA. Beta blockers in patients with end-stage renal disease-Evidence-based recommendations. Semin Dial. 2018;31(3):219-225. 

[6] Molnar AO, Petrcich W, Weir MA, et al. The association of beta-blocker use with mortality in elderly patients with congestive heart failure and advanced chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2020;35(5):782-789. 

[7] Badve SV, Roberts MA, Hawley CM, et al. Effects of beta-adrenergic antagonists in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2011;58(11):1152-1161.