营养管理在肾病治疗中的重要性日益凸显，科学的营养管理是提升腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）患者生存质量、保障治疗效果的关键因素。在中华医学会肾脏病学分会2025年重症肾脏病与血液净化大会（CCBPC 2025）上，宁夏医科大学总医院肾脏内科陈孟华教授对腹膜透析患者营养不良的评估与管理做了精彩汇报。本文整理核心内容，与读者共享。

一、PD营养不良的概述

CKD进展中发生肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不良的重要因素。2008 年，国际肾脏病与营养代谢学会提出蛋白质能量消耗（protein-energy wasting，PEW）的概念：机体摄入不足、需要增加或营养额外丢失，从而引起体内蛋白质和能量储备下降，不能满足机体的代谢需求，进而引起的一种营养缺乏状态，临床上表现为体重下降、进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等[1]。研究显示，蛋白质能量消耗（PEW）是维持性透析患者常见的并发症，且与患者病死率及患病率显著相关。研究报道血液透析患者PEW发生率为20%～60%，腹膜透析患者的发生率为18%～56%[2]。

营养不良是透析患者重要的危险因素，与患者预后密切相关。透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关，当血清白蛋白浓度由4.5 g/dl降至3.5 g/dl时，死亡率提高1倍；当其浓度继续降至3.0～3.5 g/dl时，相对死亡风险会增至5倍[3，4]。营养不良与透析患者的生活质量息息相关，将导致心血管疾病的增加、感染的增加，住院治疗的延长，生活质量的下降，最终结局即死亡率的增加[5]。

二、PD患者营养状态的评估

营养评价是综合多种指标作出的评估，其中包括主观评价指标与客观评价指标及在此基础上发展的综合性评价指标。一项完整的营养评价需要结合客观和主观参数，但是没有任何一个参数可以独立地全面评估所有患者营养状况。营养评价的步骤包括营养筛查及营养评估两大部分。

营养筛查是通过营养筛查问卷对患者进行询问，发现处于营养不良危险状态的患者，初步确定其危险程度，以便实施进一步的营养评价。常用的营养风险筛查量表是NRS 2002评估表（图1）[6]。NＲS 2002结合人体测量、疾病严重程度、近期体重变化和营养摄入变化等 4 项指标，采用评分的方法，以NＲS 2002 评分≥3分作为营养不良风险的标准。NＲS2002在MHD中所综合的四项指标 ，不但能准确地反映即时的营养水平，而且还能预测患者在透析过程中可能发生的营养不良风险，临床多用于营养筛查、预测。

图1. NRS 2002评估表

营养评估包括多项内容，到目前为止没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态，需要多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性，具体包括人体测量及人体组成测定、生化和实验室检查、临床评价以及膳食或营养史调查等方面（图2）。

图2. CKD中作为营养评估的方法

此外，《2021版中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南》推荐患者存在营养不良风险时，就要及时启动营养干预[7]，同时，指南对维持性腹膜透析患者蛋白质摄入策略（图3）和能量摄入策略（图4）均进行详细推荐。

图3. 《2021版中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南》对维持性腹膜透析患者蛋白质摄入策略的推荐[7]

图4. 《2021版中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南》对维持性腹膜透析患者蛋白质摄入策略的推荐[7]

三、PD患者营养不良的治疗与管理策略

PD患者营养不良的管理与治疗需要包括医生、营养师、护理人员、患者与家属以及社区卫生服务中心等多方共同协作。具体措施包括：

1.加强对腹透患者的宣教：PD的特点是居家治疗，培训与再培训，努力提高PD患者对治疗依从性及自我管理能力。尽量做到早期诊治、个体化治疗、密切随访营养状况。坚持长期的规律随访至关重要。

2.适时充分透析：需达到以下标准：无毒素蓄积症状（无恶心、呕吐、失眠、不宁腿综合征等）；无容量超负荷症状（无高血压、心力衰竭、水肿等）；营养状况良好（血浆白蛋白≥35 g/L、SGA评估营养良好、无贫血、食欲良好等）；酸碱平衡好（无酸中毒、电解质紊乱，钙磷平衡）；总KT/V应≥1.7。

3.提高营养物质的摄入量：消除诱因、正确的饮食指导。补充营养物质（复方α酮酸制剂、氨基酸透析液等）。定期评估腹透患者的热量及蛋白摄入水平，及时指导与调整患者饮食结构。有效解决透析患者的营养不良需要采取综合措施，包括：保证透析充分，控制感染，个体化营养治疗，保护残余肾功能和防治并发症。其中个体化饮食的营养治疗方案能有效平衡患者营养不良改善和残余肾功能的保护。此外，合理的肠内营养或肠外营养支持也将对PD患者起到多方面保护作用。

4.纠正代谢性酸中毒：酸中毒可以诱导或加重体内负氮平衡，恶化营养不良状态。积极纠正酸中毒可改善蛋白质代谢、氨基酸代谢、骨骼代谢，以及营养状况水平。目标要求：维持体内碳酸氢根浓度在22 mmol/L以上。

5.抗炎治疗：抗细胞因子抗体（IL-1受体拮抗剂、TNF受体抗体等）、他汀类、肾素-血管紧张素醛固酮抑制剂等。

6.其他：如重组人胰岛素样生长因子-1（胰岛素样生长因子可调节肌肉力量，维持身体成分，调节身体所需要的营养代谢，发挥生物学效应）。

思考与小结

营养不良是导致PD患者预后不良的重要因素之一 。 营养不良的评估方法灵敏度、特异性均存在问题。应综合判断、动态跟踪分析。个体治疗方案是改善营养、提高患者生存率的重要手段。坚持长期的规律随访至关重要。

参考文献

1.Kidney Int, 2008,73(4):391‐398.

2.DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619).

3.CHINESE NURSING RESEARCH  February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）.

4.Am J Kidney Dis. 1990 May;15(5):458-82.

5.Clin Nutr. 2021 Apr;40(4):1644-1668.

6.Clin Nutr. 2003 Jun;22(3):321-36.

7.中华医学杂志. 2021;101(08):539-559.