不宁腿综合征（RLS）是维持性血液透析（HD）患者的常见并发症，其高患病率与低知晓率形成鲜明反差，不仅严重影响患者睡眠质量与生活质量，更潜藏着升高心血管事件及死亡风险的隐患。本文中，南京医科大学附属第三人民医院/常州市第二人民医院刘同强教授系统梳理了HD-RLS的流行病学、诊断、机制及治疗进展，以期为临床诊疗与科研探索提供参考，助力改善终末期肾病患者的远期预后。

HD-RLS概述

1. 流行病学现状

随着慢性肾脏病（CKD）的进展，RLS的发病率与严重程度逐渐增加。维持性血液透析患者中RLS患病率显著高于非透析CKD患者，约为27%，但其知晓率仍较低。HD-RLS患者常伴有疲劳、焦虑、睡眠质量差、肌肉萎缩和睡眠期周期性肢体运动等并发症，并且，RLS可增加新发心血管事件风险，甚至增加死亡风险。

2.诊断与鉴别诊断

国际不宁腿综合征研究小组提出了五项标准用于不宁腿综合征的可靠诊断（表1）。然而，即使由专家进行诊断，准确率也仅约为85%，误诊率很高，尤其是与“RLS模拟病症”的误诊情况，诸如习惯性跺脚、体位不适、腿部疼痛伴脚趾活动，甚至夜间腿部抽筋等模拟病症，同时也需仔细与周围神经病（如糖尿病周围神经病变）、静脉疾病等鉴别[1]。此外，继发性RLS很复杂，终末期肾病患者常合并的缺铁、糖尿病、风湿性疾病以及药物使用（如锂盐等抗抑郁药、甲氧氯普胺等止吐药）等也均是RLS的继发性原因，可进一步加重终末期肾病患者RLS症状。因此RLS的诊断需要临床经验以及对其余继发性病因和模拟病症有一定的了解。

表1. 国际不宁腿综合征研究组（IRLSSG）诊断标准（2012年修订版）

3.危险因素

除了既往已知的RLS危险因素如女性、高龄、低血红蛋白、高血磷、低高密度脂蛋白胆固醇、低转铁蛋白饱和度、高碱性磷酸酶、吸烟、饮酒、较高体重指数、合并糖尿病、炎症状态（如高CRP、高血清铁蛋白）、药物（阿司匹林、抗凝剂、抗组胺药、钙通道阻滞剂）等。HD-RLS与透析技术、频率、Kt/V、尿素清除率、透析龄等因素无显著关联，但下午透析、更长透析时长可能增加风险。此外，最新研究报道，血清低尿酸水平也是RLS的危险因素之一，并且尿酸水平对RLS有较高的预测价值，也侧面反映氧化应激在RLS病理生理中的重要作用[2]。

HD-RLS病理生理机制进展

1.铁缺乏假说

中枢神经系统铁缺乏是RLS的核心机制之一。与HD-nRLS患者相比，HD-RLS患者尾状核和壳核区域的铁含量降低；与健康对照者相比，HD-RLS患者齿状核区铁含量降低[3]。

2.多巴胺假说

多巴胺能系统功能紊乱在RLS发病中起关键作用。HD-RLS患者突触间隙多巴胺水平异常，多巴胺摄取受体活性改变，导致相对低多巴胺能状态，进而引发症状。

3.遗传学因素

全基因组关联研究已发现19个与RLS相关的基因突变，主要包括MEIS1、BTBD9、PTPRD、MAP2K5/LBXCOR1等（图1）。这些基因参与铁转运、多巴胺合成、睡眠调控及神经发育。


图1. HD-RLS的遗传学致病机制

4.神经环路异常

影像学研究表明HD-RLS患者大脑皮质运动感觉整合网络功能失调。HD-RLS患者感觉运动皮层和基底神经节异常高灌注引起感觉处理障碍，以及感觉运动皮层异常的自发脑活动均可引起RLS症状。

5.炎症与氧化应激

HD-RLS患者存在较高的炎症和氧化应激水平，并且氧化应激指标与RLS严重程度呈正相关，而抗氧化治疗（如维生素C和E）可显著改善症状。作为氧化应激的一种特定形式，铁死亡也参与RLS的发生。最新研究表明，Toll样受体1（TLR1）通过调节铁死亡相关基因FURIN基因的表达间接降低RLS的发生，FURIN有望作为RLS早期诊断和治疗靶点[4]。

HD-RLS治疗进展

1.2025版美国睡眠医学会（AASM）指南[5]更新

目前仍缺乏HD-RLS（CKD-RLS）相关指南或共识，2025版AASM指南对RLS相关治疗作出了更新。

药物治疗

确立α2δ钙通道配体（加巴喷丁依那卡比、加巴喷丁和普瑞巴林）为强烈推荐的一线药物，双嘧达莫作为进一步的替代治疗方案；当其他治疗方法均失败时，可考虑使用缓释羟考酮或其他阿片类药物；明确不推荐多巴胺能制剂和多巴胺受体激动剂、安非他酮、丙戊酸、卡马西平、卡麦角林或氯硝西泮作为标准治疗药物。同时指南指出，对于终末期肾病等特殊人群，选择药物时，必须根据肾功能情况仔细调整剂量（表2）。

表2. HD患者RLS治疗药物剂量参考


非药物干预

（1）排除诱因，规避根源：避免/停止诱发/加重RLS的生活方式、饮食、药物等，及时治疗阻塞性睡眠呼吸暂停等合并疾病。

（2）强化评估，规范补铁：指南强调，必须对所有患者定期检查血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，并根据结果指导决定补铁治疗方案：

血清铁蛋白水平在75~100 ng/ml的成人患者使用静脉补铁。
血清铁蛋白水平<75 ng/ml或转铁蛋白饱和度<20%的成人患者使用口服或静脉补铁。
血清铁蛋白水平<50 ng/ml的儿童患者使用口服或静脉补铁

（3）物理辅助，缓解症状：新增治疗选择——双侧高频腓总神经刺激，这是一种新的、无创的非药物治疗方法，将穿戴设备置于膝盖下方以刺激腓总神经，使受支配的肌肉产生强直性收缩，为不愿或不能用药的患者提供了新选择。而其余疗法（包括针灸、肉毒杆菌毒素、认知行为疗法、静脉注射蔗糖铁、近红外光疗法、经颅磁刺激、经皮脊髓直流电刺激、维生素D和瑜伽）的疗效尚无定论。

2.RLS药物治疗新进展

除了目前已知的治疗HD-RLS的药物（图2），2025年，抗血小板聚集药物地匹地尔（双嘧达莫）治疗HD-RLS的研究进入Ⅱ/Ⅲ期临床试验，最终疗效和安全性结论尚待公布。


图2. RLS药物治疗进展

3. 血液净化优化

高效在线血液透析滤过、血液灌流及低温透析液均可有效减轻RLS症状。2021年《血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识》指出，RLS严重程度量表评分≥11分（国际RLS研究组制定的RLS严重程度量表），建议应开始行血液灌流（HP）治疗，并建议行每周1次HP治疗。最新研究表明，CHD（常规血液透析）、CHD 2次+HDF 1次/周、CHD 2次+HD+HP 1次/周这三种血液净化方式均可改善RLS，其中HD联合血液灌流治疗疗效最佳[6]。

总结

2025版AASM指南的更新是一次治疗理念的革新：从依赖短期有效但长期有害的多巴胺能药物，转向以长期安全有效的加巴喷丁类药物和病因治疗（铁剂补充）为核心，并纳入创新治疗手段的综合管理策略。对于ESRD患者，需根据患者具体情况制定个体化方案，同时关注药物清除率与潜在毒性，以全面提升患者生活质量和远期预后。

专家简介


南京医科大学第三附属医院（常州市第二人民医院）
肾内科主任、血液净化中心主任
主任医师，博士生导师
江苏省预防医学会肾脏病预防与控制专委会副主任委员
江苏省医学会肾脏病分会常务委员
江苏省医院协会血液净化分会常务委员
江苏省康复学会肾脏病分会常务委员
江苏省研究型医院学会肾脏精准诊治委员会委员
中国医疗器械行业协会血液净化专委会委员
中国罕见病联盟免疫与代谢相关罕见肾脏病分会委员
中国中药协会肾病中药发展研究专委会委员
江苏省333人才工程培养对象
发表学术论文100余篇，其中SCI论文30余篇
主持国家自然科学基金面上项目及省、市级科研项目6项
获得江苏省医学新技术引进奖3项

参考文献
1.Expert Rev Neurother. 2025 Feb;25(2):157-173.
2.Sleep Biol Rhythms.2024 Aug 22;23(1):39-45.
3.Sleep Med.2020 May;69(0):34-40.
4.Brain Behav. 2025 Nov;15(11):e71038.
5.J Clin Sleep Med. 2025 Jan 1;21(1):137-152.
6.中国血液净化, 2025, 24(3):246-250.