摘要

肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节紊乱是老年人心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病等发生、发展及相互影响的重要基础，与老年患者的不良心肾结局存在密切关系。而盐皮质激素受体（MR）过度激活，促进了组织器官的炎症、纤维化及氧化应激，是全身代谢紊乱、糖尿病、心血管疾病以及肾脏疾病发生、发展的重要机制。新的临床研究证据显示非甾体类MR拮抗剂非奈利酮可高选择性阻断MR，显著降低老年患者心肾事件的风险，改善了老年人的健康状况。因此，中华医学会老年医学分会、中华医学会老年医学分会老年心血管病学组联合制定了《非奈利酮在老年疾病临床应用的中国专家共识（2025版）》，旨在为老年慢性共病患者的长期管理提供新的措施。



一、盐皮质激素受体特点及增龄性改变

（一）生理学特点

MR属于类固醇激素受体核受体超家族，生理性配体为醛固酮与皮质醇，孕激素或雄激素及其衍生物也可与MR结合。MR在心肌细胞、血管内皮细胞和平滑肌细胞、肾小管上皮细胞、巨噬细胞和脂肪细胞等表达。在肾脏，醛固酮-MR复合物与糖皮质激素反应元件结合，激活肾小管上皮细胞钠通道和基底膜上的Na+、K+-ATP酶，促进Na+、Cl-重吸收并排出H+、K+，调节细胞外液容量和维持电解质平衡，发挥重要生理作用。

（二）病理学特点

MR参与全身多系统、多脏器的病理损伤过程。MR过度激活促进氧化应激、引起内皮功能障碍、介导炎症和纤维化过程。多种炎症因子表达增加，促进炎性细胞（如巨噬细胞、T细胞）向促炎表型分化，进一步促进并维持慢性炎症状态，从而导致靶器官损伤（图1）。


图1. 盐皮质激素受体组织器官分布及作用机制

（三）药理学特点

根据分子结构可将盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）分为甾体类和非甾体类。螺内酯为甾体类MRA，是临床应用时间最长的MRA；依普利酮为高选择性甾体类MRA；非奈利酮为非甾体类MRA，三者分子结构、药理学特性比较见表1。

表1. 三种MRA比较


二、非奈利酮在老年人群不同疾病中的证据及应用建议

（一）老年慢性肾脏病（CKD）

推荐意见：
（1）建议对估算肾小球滤过率（eGFR）≥25 ml/（min·1.73㎡）伴白蛋白尿的老年CKD患者（无论是否合并糖尿病）使用非奈利酮治疗。
（2）以下情况优先推荐使用非奈利酮：伴有CKD进展高风险的患者、发生心血管事件高风险的患者、合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者、伴心力衰竭（不论射血分数水平）的老年CKD合并糖尿病患者。
（3）对CKD合并糖尿病的老年患者，建议在应用最大耐受剂量的RASi治疗的基础上，联合使用非奈利酮。
（4）在CKD合并糖尿病的老年患者中，非奈利酮可与RASi、SGLT2i联用，也可与SGLT2i同步起始联合治疗。
（5）对RASi不能耐受的老年CKD患者，可单独使用非奈利酮。

（二）老年心力衰竭

推荐意见：
（1）合并CKD的射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）老年患者，可考虑使用非奈利酮。
（2）老年HFrEF患者若不耐受甾体类MRA（sMRA），可考虑使用ns-MRA非奈利酮。
（3）射血分数轻度降低和保留的心力衰竭（HFmrEF/HFpEF）老年患者应尽早使用非奈利酮，以降低远期不良事件发生风险。
（4）非奈利酮在HFmrEF/HFpEF老年患者，无论性别、左室射血分数（LVEF）、体重指数（BMI）、是否使用SGLT2i、近期有无心力衰竭加重事件等，其获益无明显差异。

（三）老年高血压

推荐意见：
（1）原发性高血压合并糖尿病肾病患者推荐应用非奈利酮。
（2）原发性高血压合并HFmrEF/HFpEF患者推荐应用非奈利酮。
（3）应用螺内酯治疗的老年高血压患者因不良反应无法耐受时，可考虑使用非奈利酮，尤其是动脉僵硬度升高的老年单纯收缩期高血压患者或盐敏感性高血压患者。
（4）建议应用动态血压监测（ABPM）评估非奈利酮的降压效果。

三、非奈利酮在老年人群常见问题中的应用建议

推荐意见：

（1）非奈利酮在老年人群使用时不需要进行剂量调整，但高龄患者的临床证据暂缺，使用前需仔细评估患者条件并使用后早期监测血钾以保证用药安全性。

（2）多病共存的老年人群可以通过个性化治疗方案制定和多学科协作，降低非奈利酮潜在风险的同时达到心肾保护作用最大化。

（3）尚未有非奈利酮影响老年认知能力的证据，神经保护作用尚无证据。

（4）存在营养不良的老年患者，特别是合并低蛋白血症者，应用非奈利酮发生高钾血症风险进一步增加，需谨慎权衡获益与风险，必要时实施多学科协作管理。

（5）非奈利酮在老年人群中可能通过心肾获益间接改善衰弱，但需警惕电解质紊乱和肾功能恶化带来的潜在风险。对于已有衰弱或高风险患者，建议与老年科或多学科团队协作管理。

（6）老年综合评估（CGA）应用需重点关注肾功能、电解质、多重用药及患者躯体与认知状态，平衡心肾保护与用药安全性。

四、总结和展望

越来越多的基础与临床研究表明，MR过度激活在心血管、肾脏及其他器官的炎症纤维化及功能失调中具有重要作用，非奈利酮作为新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂，通过有效阻断MR异常激活引起的病理信号通路，已显示出在改善CKD、心衰及高血压等常见老年疾病中的临床价值。该共识总结目前MR过度激活及ns-MRA非奈利酮在优化老年常见疾病综合管理中的应用前景。展望未来，我们期待更多高质量的临床数据及基础研究持续推进非奈利酮治疗策略的完善，并探索其在多系统疾病防控中的更广泛应用，以期为老年患者带来更安全、有效和个体化的治疗选择。

中华医学会老年医学分会 中华医学会老年医学分会老年心血管病学组. 中华老年医学杂志. 2025; 44(12)：1729-1740.