引言：

随着心脏-肾脏-代谢综合征（CKM）这一多系统交织的疾病受到全球关注，如何通过科学干预实现血糖控制、心肾保护与代谢改善的多重目标，成为临床诊疗的核心议题。在近日的“沁泽华夏2026CKM创新大会”上，《心肾代谢时讯》特邀北京大学人民医院孙宁玲教授、上海交通大学医学院附属第一人民医院彭永德教授、南京鼓楼医院毕艳教授，从病理机制、临床应用、安全管理等维度，深度解读恒格列净相关复方制剂在CKM管理中的价值与实践路径。

一、解码CKM病理机制：多维度交织下的复方制剂精准靶向策略

CKM病理机制多维度交织，SGLT2i复方制剂精准靶向核心环节

CKM综合征以心脏、肾脏、代谢多系统交互损伤为核心特征，其病理生理机制涉及多重维度。孙宁玲教授从心内科视角解析，代谢紊乱是疾病发生的重要基石：超重/肥胖引发炎症反应，进而诱发胰岛素抵抗，催生高血糖、血脂异常（尤其是甘油三酯增高、高密度脂蛋白-胆固醇降低导致的动脉硬化相关脂质紊乱），同时高血压会导致血管内皮损伤，共同为心血管疾病和慢性肾脏病（CKD）的发生埋下隐患。

在心肾交互损伤层面，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）过度激活与氧化应激引发的炎症反应（如TNF-α、IL-6释放增加），会形成心功能下降、肾脏灌注不足、水钠潴留、心脏负荷加重的恶性循环。从血管结构和功能层面，糖脂代谢异常诱发的动脉粥样硬化，以及血糖升高导致的糖终末产物（AGE）水平上升，会加剧动脉僵硬度增加、肾小球内压损伤，最终升高心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等不良事件风险。

针对这些核心病理环节，恒格列净相关复方制剂通过多途径协同发挥作用。孙宁玲教授介绍，恒格列净作为中国首个原研钠-葡萄糖共转运蛋白尿2抑制剂（SGLT2i），不仅能减少葡萄糖吸收、促进尿糖排泄，从源头上改善高血糖，还能抑制RAS激活、减轻氧化应激、改善肾小球“三高”状态，且泌尿系统感染风险小，与2024年《高血压合并糖尿病患者心血管-肾脏-代谢综合管理专家共识》（下文简称“CKM共识”）中“代谢干预，靶器官保护”的核心原则高度契合。而二甲双胍作为T2DM治疗的一线基石药物，在减少肝脏糖异生、改善外周胰岛素抵抗、降低血糖的同时，具有低血糖风险低、减重、改善脂质代谢等优势，可进一步缓解CKM综合征的代谢紊乱。二者组成的二联复方制剂，实现了降糖、代谢调节与心脏保护的协同效应。

在此基础上，中国首个原研SGLT2i 恒格列净及DPP-4抑制剂瑞格列汀与二甲双胍形成的三联固定复方制剂（恒格列净瑞格列汀二甲双胍缓释片），更实现了机制互补。瑞格列汀通过抑制DPP-4酶活性，减少胰高糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽（GIP）的灭活，提高内源性GLP-1和GIP水平，促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，具有智能降糖、对体重无不良影响、胃肠道反应和低血糖风险小、心血管安全性良好等特点。

综上，恒格列净二联与三联复方制剂通过降糖、心肾保护与代谢调节的多重作用，覆盖CKM核心病理环节，最终实现血糖达标、代谢改善、心肾风险降低的临床获益。

遵循共识指导，恒格列净相关复方制剂融入CKM分层管理的路径

2024年CKM共识提出“早期筛查、分层干预、多靶点达标”的核心管理理念，而复方制剂的临床应用恰好为这一理念的落地提供了有效支撑。孙宁玲教授指出，复方制剂纳入CKM综合管理需分两步推进：

第一步是筛查与风险分层。应对所有T2DM患者，尤其是合并高血压、超重肥胖、血脂异常的人群，同步评估心肾风险，包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险、估算肾小球滤过率（eGFR）降低风险及蛋白尿肌酐比（UACR）风险，精准识别CKM高危人群，为早期干预奠定基础。

第二步是基于风险分层的用药选择。对于CKM低中风险患者（糖化血红蛋白[HbA1c]8%~9%，无二甲双胍禁忌证），优先推荐二联复方制剂，如恒格列净二甲双胍缓释片，以快速实现血糖达标并启动心肾保护；对于CKM高风险患者，比如合并ASCVD、心衰、CKD 3~4期，初诊HbA1c＞9%或高于目标值1.5%，或二甲双胍单药/二联治疗未达标者，应立即启动三联治疗，如恒格列净瑞格列汀二甲双胍缓释片，在强化血糖控制的同时，最大程度保护心肾。

二、跨学科协同创新：构建“一站式”诊疗模式，科学把握复方转换时机

“一站式筛查-联合评估-分层诊疗”模式落地

为实现跨科室协同管理，彭永德教授提出建立“一站式筛查-联合评估-分层诊疗”模式。该模式以内分泌科为核心，联合心内科、肾内科组建专项协作小组，制定统一的评估表单、风险分层标准及治疗路径共识。具体落地措施包括：在内分泌科门诊设置CKM综合筛查窗口，完成血糖（空腹、餐后2小时、HbA1c）、血脂、肝肾功能、尿白蛋白排泄率、电解质、心电图及身高、体重、腰围、血压等基础指标测定，并同步推送数据至跨科室共享平台；每周固定时间开展多学科会诊（MDT），内分泌科评估代谢控制状况，心内科评估心血管风险与心功能，肾内科评估肾功能及损伤进展，共同制定患者风险等级及个体化治疗目标；低中风险患者由内分泌科主导治疗并定期随访，高风险患者（合并ASCVD、心衰、CKD 3b期以上）则由MDT团队协同管理，内分泌科负责血糖管理，心内科调整降压、抗血小板治疗方案，肾内科监测肾功能并优化护肾策略。

在治疗目标方面，跨学科团队达成统一标准：血糖目标为一般人群HbA1c＜7%，60岁以上合并严重心肾疾病的老年患者可放宽至7.5%~8.0%，同时需关注血糖波动及血糖目标范围内时间（TIR）等控制质量指标；血压目标为合并CKD和ASCVD的高风险患者＜130/80 mmHg，一般患者＜140/90 mmHg；肾脏保护目标为eGFR年下降率＜5 ml/（min·1.73m2），尿白蛋白排泄率下降超过30%；血脂目标为极低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）低于1.8 mmol/L，极高危患者可考虑低于1.0 mmol/L。

恒格列净二联/三联复方适用人群、转换时机

结合2024年中华医学会糖尿病学分会（CDS）指南对SGLT2i的一线推荐及2025年发布SGLT2i+DPP-4i+二甲双胍三联共识，彭永德教授补充了恒格列净二联与三联复方制剂的适用人群及转换路径。

恒格列净二甲双胍缓释片的适用人群包括：一是初诊T2DM患者，HbA1c>8%，无二甲双胍、SGLT2i禁忌证，尤其适用于合并超重肥胖、高血压、ASCVD、心衰、CKD的人群；二是二甲双胍足量治疗3个月后HbA1c仍＞7%，需进一步强化治疗的患者。

恒格列净瑞格列汀二甲双胍缓释片作为中国首个上市的相关三联复方制剂，适用范围更为广泛，尤其适用于以下情况：一是两药联合（如二甲双胍+SGLT2i或二甲双胍+DPP-4i）治疗后血糖未达标的患者；二是二甲双胍单药治疗不达标，需进一步控制血糖并实现心肾保护的患者；三是二甲双胍联合胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）治疗后，血糖、体重达标但存在胃肠道不耐受、依从性不佳的患者；四是正在使用其他三联治疗方案，需提升依从性、优化心肾保护效果的患者；五是二甲双胍联合胰岛素治疗（空腹C肽1~1.5 ng/ml），且不愿继续使用胰岛素的患者。此外，需简化治疗、提高依从性的患者可转换为复方制剂。

临床上，对于二联治疗后血糖未达标且心肾高危的患者，可直接转换为三联治疗；对于二甲双胍不耐受或老年患者，可先采用低剂量三联制剂，耐受后再调整至充分剂量；转换后2~4周监测空腹血糖、餐后2小时血糖，8~12周评估HbA1c、eGFR、尿白蛋白排泄率，根据达标情况进一步优化方案。二联到三联的转换并非简单的药物叠加，而是基于对糖尿病病理生理机制的更深层次理解，实现机制互补、疗效增强、心肾保护作用升级，且不增加低血糖风险。

三、安全管理与患者教育双轮驱动，提升长期治疗依从性

临床数据显示，超3/4的T2DM患者存在治疗依从性不佳的问题，而固定复方制剂“每日1次、每年减少服药730片”的便捷性优势，为提升依从性提供了重要基础。毕艳教授指出，要将这种便捷性转化为长期依从性，需结合患者个体情况与系统管理策略：

一是个体化方案选择。结合患者生活习惯、用药意愿、合并症及并发症情况，选择合适的固定复方制剂（如恒格列净二甲双胍缓释片），并根据血糖情况灵活调整剂量，确保方案的可行性与有效性。

二是全程用药指导。处方时详细向患者及家属讲解服药时间、剂量、是否随餐服用等关键信息，强调复方制剂减少服药次数、降低漏服风险的优势，同时示范正确给药方法，避免因用药不当影响依从性。

三是建立强化随访机制。通过门诊随访、电话随访、线上问诊等方式，定期追踪患者用药情况，及时解答困惑，分析漏服、断药的原因并给予针对性指导。

四是强化疗效反馈。及时向患者告知血糖控制结果（如HbA1c下降、血糖平稳），让其直观感受治疗获益，增强坚持治疗的信心。

在患者教育方面，需重点覆盖四个维度：一是疾病与治疗认知教育，通过健康讲座、科普手册、短视频、一对一沟通等方式，普及糖尿病危害、长期规范治疗的重要性及复方制剂在降糖、护心护肾、便捷性等方面的优势，纠正“血糖正常即可停药”“多吃药不如少吃药”等错误认知；二是用药依从性教育，强调漏服、断药对血糖控制的负面影响，告知药盒提醒、手机闹钟等简单记药方法，帮助患者养成规律服药习惯；三是不良反应应对教育，详细告知患者可能出现的不良反应（如血糖波动、低血糖、泌尿生殖系感染、胃肠道反应等），解释原因并给出应对措施，避免患者因不良反应自行停药，同时提醒严重不良反应需及时就医；四是家庭支持教育，鼓励家属参与治疗管理，监督服药、陪同随访，给予患者心理支持与鼓励。

二甲双胍是大多数口服降糖复方制剂的核心基础成分，但其胃肠道反应是临床应用中影响患者耐受性与依从性的主要问题。对于二甲双胍相关胃肠道反应，恒格列净相关复方制剂的双层缓释设计展现出显著优势——通过避免药物快速释放，降低胃内局部药物浓度峰值，减少对胃肠道黏膜的直接刺激，从而降低恶心、腹泻、腹胀等不良反应发生率，既提升了患者耐受性，也进一步保障了治疗依从性。

四、总结

CKM管理需要多学科协同与个体化精准干预，恒格列净相关二联、三联复方制剂凭借其机制互补、疗效确切、便捷安全的特点，已成为CKM综合管理的重要工具。其不仅实现了降糖效果的强化、安全性优化，更突破了传统治疗“单一靶点”的局限，达成了心肾保护与代谢改善的多重获益。未来，随着临床证据的不断积累与诊疗模式的持续优化，恒格列净相关复方制剂将在降低心肾不良事件风险、改善患者长期预后方面发挥更大作用。