抗中性粒细胞包浆抗体（ANCA）相关血管炎肾病是急性肾功能减退的重要原因，病情严重。深入了解ANCA相关血管炎肾病的病理特点将为临床管理指导方向。2024年9月6~8日，在上海举行的第十四届东方肾脏病学会议暨2024长三角肾脏病专科发展论坛（OCN2024）上，复旦大学基础医学院病理学系张志刚教授结合病理，就ANCA相关血管炎的肾病亚型病理特点进行了深入分享，旨在为疾病临床管理提供参考。

首先以一个临床病例显示肉芽肿多血管炎病理改变： 

男性患者，60岁，血尿，急性血肌酐升高。肺部有结节性病灶，穿刺检查为坏死性炎症，PETCT检查肾结节性病灶，血PR3>200 RU/ml,  临床提示ANCA相关性血管炎累及双肾。患者肾穿刺病理可见7个肾小球，仅1个小球毛细血管襻结构保留，间质大量炎症细胞灶性分布，肾小管破坏消失；间质多个炎症细胞聚集的炎症性坏死病灶，淋巴、单核细胞为主，伴有较多中性粒细胞（图1）。

图1. ANCA相关肾小球肾炎（AAGN）肾穿刺病理结果

进一步检查发现间质坏死性炎症病灶常在小动脉旁边，可有小动脉纤维素样坏死。肾小球也出现坏死性肾小球肾炎，偶见一个盘状新月体，周围大量炎症细胞浸润，球囊壁基膜破坏（图2）。

图2.  AAGN肾穿刺病理结果

综合考虑患者临床情况，患者存在呼吸道病变，PR3 阳性，病理结果提示坏死性肾小球肾炎；间质坏死性肉芽肿性炎；坏死性小动脉炎。最终诊断为肉芽肿性多血管炎（Wegener’s）。

系统性血管炎累及肾脏病变

血管炎是一组以血管壁内的炎症为主要表现的异质性疾病，目前已经认识到的系统性血管炎有近30种。不同类型的血管炎在不同年龄、性别及种族间存在很大差别。系统性血管炎累及肾脏的常见病变类型包括大动脉炎、结节性多动脉炎、ANCA相关性系统性血管炎的肾脏病变（图3）。

图3. 系统性血管炎的累及肾脏的常见病变类型

ANCA相关性系统性血管炎的肾脏病变

ANCA相关性系统性血管炎的肾脏病变指一类伴有针对中性粒细胞抗原（蛋白酶3和 髓过氧化酶）的自身抗体，累及全身小血管及肾脏小血管引起的肾脏疾病。主要有三种亚型：显微镜性多血管炎、肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎。各种ANCA相关血管炎肾病变的共同病理特点主要包括新月体形成（图4）、小血管壁纤维素样坏死（图5）和肾间质灶性炎症（图6）。小动脉血管壁结构消失，有伊红色碎块状、颗粒状无结构样物取代。是免疫性损伤坏死的典型表现。有些病例中，肾小球病变轻微，或因为肾穿取材局限，肾组织中没有看到新月体、小动脉壁纤维素样坏死，仅有灶性间质炎症。但临床有血管炎表现如关节痛、紫癜、腹痛、肾损害等，及血ANCA阳性，结合临床也可以符合血管炎肾损害诊断。

图4. ANCA相关血管炎肾病病理提示新月体形成

图5. ANCA相关血管炎肾病病理提示间质小动脉血管壁坏死

图6. ANCA相关血管炎肾病病理提示肾间质灶性炎症

除上述共同病理改变外，各亚型的病理改变又有各自的一些特点：

1. 显微镜性多血管炎， 在临床上该型中、老年人多见；半数以上病人有全身症状，如关节痛、 紫癜、腹痛、肌痛等；肾损害常见有蛋白尿、血尿、腰痛和急性肾功能下降。75％ ANCA呈阳性（MPO, 60％）。病理改变以新月体形成为特点，绝大多数病例病理可见肾小球新月体， 但一般见于肾穿刺组织的三分之一肾小球；部分重者可>50%肾小球， 发展为新月体肾炎，并伴有肾细小动脉节段性坏死性炎症伴周围灶性间质炎（图7）；免疫荧光多为阴性；电镜可见坏死血管壁有中性粒细胞浸润，肾小球内皮下有电子透明区，GBM断裂，球囊内外纤维蛋白沉积。

图7. 显微镜性多血管炎病理提示肾小球新月体、间质灶性炎症

2.肉芽肿性多血管炎，临床上中老年多发，多伴有呼吸道的血管炎坏死性肉芽肿，可见鼻炎、眼损害、中耳炎、肺多发性结节，以及肾脏受累，以急性肾功能损害为主，血清ANCA阳性（75% PR3 +）。病理可见肾小球旁或小动脉旁间质坏死性肉芽肿炎症（伴中性粒细胞浸润）病变突出（图8），部分病例肾小球病变为坏死性新月体肾炎，部分病例因周围间质较多炎症细胞浸润包围，新月体或整个肾小球都坏死消失，不易辨认、间质细小动脉纤维素样坏死，常伴周围肉芽肿性炎症以及严重肾小管萎缩和纤维化。

需注意的是，GPA可出现只有间质或血管坏死性炎症病变，肾小球病变轻微，无新月体，或取材局限未见肾小球病变，需结合临床和实验室检查诊断。ANCA阴性不能排除GPA。

图8. 肉芽肿性多血管炎病理提示病灶中央组织坏死，病灶中多个中性粒细胞浸润

3.嗜酸性肉芽肿多血管炎，患者多有哮喘病史、过敏性鼻炎、发热和血嗜酸性粒细胞增多等临床表现，血清ANCA阳性（多MPO+），肾累及者30％~40％，肾病变较前两者轻, 以局灶节段肾炎（坏死性为主）多见。肾脏病理光镜下显示局灶节段肾炎伴新月体，可有节段性血管襻坏死，主要以间质小动脉周围炎症（常伴管壁纤维蛋白坏死，或上皮样肉芽肿）伴较多的嗜酸性粒细胞浸润为突出表现（图9）。免疫荧光5％~10％病例有免疫球蛋白和补体沉积。电镜可见血管炎细胞浸润，伴管腔纤维沉积，可出现新月体肾炎改变，间质嗜酸性粒细胞浸润。

图9. 嗜酸性肉芽肿多血管炎病理提示嗜酸性粒细胞浸润

总结

ANCA相关性血管炎肾脏病变三个亚型的病变小结如表1。

表1. ANCA相关性系统性血管炎的肾脏病变比较

近年来我国ANCA相关肾炎的发病率呈逐年上升趋势，这进一步增加了肾脏病管理的复杂性，为慢性肾脏病的防治带来了新的挑战。对ANCA相关肾炎病理亚型的明确诊断及判别将进一步提升患者的治疗效果和预后，为临床管理提供帮助。

专家简介

张志刚 教授

复旦大学基础医学院，电镜室主任，上海市肾病和透析研究所副主任。

曾任中华中西医结合上海器官纤维化分委会副主任委员，及《中华病理学杂志》编委，长期从事肾病理活检及研究工作，参与编写《临床肾脏病理》。

科研主要方向为肾脏病理。研究肾小球肾炎发病机制及足细胞损伤机制。先后主持完成三项国家自然基金和参与多项上海市等项目，在国内外杂志发表论文116篇。其中SCI论文51篇。曾获的上海市科技进步二等奖等。