编者按

2025年11月29日，在IgA肾病诊疗理念不断革新、临床需求日益迫切的背景下，“IgA肾病管理临床实践指南巡讲”第2站在北京成功举办。此次会议汇聚国内外肾脏病领域顶尖专家学者，通过指南解读、机制剖析、前沿速递与病例分享等多个环节，全方位、深层次探讨IgA肾病诊疗的最新进展与实践路径，为临床医师搭建了高效的学术交流平台，推动我国IgA肾病诊疗迈向精准化、规范化新高度。

立足指南

夯实诊疗基础，锚定规范方向

2025年IgA肾病领域两大核心指南——《2025 KDIGO IgA肾病和IgA血管炎临床实践管理指南》[1]与《中国成人IgA肾病及IgA血管炎临床实践指南（2025）》[2]先后发布，构建了更精准的诊疗体系，同时也明确了临床仍需探索的关键方向。

（一）2025版KDIGO指南的突破性进展

指南明确肾活检是唯一确诊手段，建议蛋白尿≥0.5 g/d（或同等水平）、疑似IgA肾病且无肾活检禁忌证的成年人，应尽早肾活检。在风险评估方面，引入国际IgA肾病预测工具，整合肾活检结果、估算的肾小球滤过率（eGFR）、蛋白尿等指标，提升进展风险预判准确性。

治疗阈值被设定为蛋白尿≥0.5 g/d，核心治疗目标则明确为eGFR年下降率<1 ml/min/1.73㎡、蛋白尿<0.5 g/d（<0.3 g/d更理想）。指南首次创新性提出“双轨管理”理念：一方面针对免疫性因素，如阻止致病性IgA及IgA免疫复合物（IgA-IC）形成、减轻IgA-IC介导的肾脏损伤；另一方面，同步管理继发于免疫异常的慢性肾脏病（CKD）病程。其中，布地奈德肠溶胶囊是目前唯一推荐的对因治疗药物。

此外，指南强调多靶点同步干预策略，同时兼顾免疫炎症、CKD一般驱动因素及心血管风险，为患者提供全方位的管理方案。针对特殊人群，指南也给出了差异化建议：日本患者可考虑扁桃体切除术，中国患者则可选用吗替麦考酚酯、羟氯喹等药物，以减轻IgA/IgA-IC介导的肾脏损伤。

（二）中国指南的本土特色优化

针对中国患者发病率高、进展快、15年肾脏存活率仅40%的现状[3]，中国指南在遵循国际标准基础上，形成更贴合本土临床的分层分阶段干预策略：

大多数进展性患者（蛋白尿≥0.5 g/d）需在支持治疗基础上同时启动抗炎及对因治疗；

进展风险较低的患者（蛋白尿控制在0.5 g/d以内）可先予充分支持治疗，后续蛋白尿不能维持在0.5 g/d以下，或者在长期的随访过程中蛋白尿超过0.5 g/d，则需重新评估是否存在进展风险，进而考虑启动抗炎或对因治疗。

此外，对于存在进展风险的患者，分阶段治疗应包括诱导缓解及维持治疗，除诱导阶段力求蛋白尿缓解外，所有经免疫抗炎治疗达标的患者需采用安全有效的免疫维持方案，以实现eGFR年下降率<1 ml/min/1.73㎡的长期目标。通过早期精准诊断、规范分层治疗及长期治疗，为中国IgA肾病患者提供全方位诊疗框架。

追本溯源

解析发病机制，聚焦前沿实践

（一）疾病负担与核心机制

在中国，39.73%的原发性肾小球肾炎患者经肾活检确诊为IgA肾病，南方患病率高于北方[4]。该疾病早期症状隐匿，《中国IgA肾病患者诊疗现状蓝皮书》指出，87%的患者虽有尿液异常等表现，但易被忽视，75%的患者存在就医延误的情况[5]，肾脏“沉默”特性进一步加剧诊断延迟的问题。

IgA肾病的发病核心是“四重打击”学说：肠道相关淋巴组织（GALT）等黏膜部位的B细胞产生半乳糖缺陷型IgA1（Gd-IgA1）；Gd-IgA1水平升高并进入体循环；产生针对Gd-IgA1的IgA和IgG自身抗体；形成含有Gd-IgA1的免疫复合物；IgA-IC沉积肾小球激活补体，最终导致肾损伤，甚至肾衰竭。

其中，Gd-IgA1是IgA肾病发病的关键分子，其循环水平与患者肾脏预后密切相关，水平越高，肾脏存活率越低[6]（图1）。肠道黏膜派尔集合淋巴结是产生Gd-IgA1的重要场所[7]，肠道微生物如埃希氏菌-志贺氏菌与血浆Gd-IgA1水平强相关，可能诱发Gd-IgA1产生[8]。全基因组关联研究证实[9]，肠道黏膜免疫异常与IgA肾病发病密切相关，为靶向治疗提供了明确靶点。此外，多项研究发现[10-12]，“四重打击”各环节中的多种生物标志物，如血清IgG自身抗体、IgA/IgG-IC水平、肾小球补体系统沉积物，与IgA肾病不良预后密切相关。

图1. Gd-IgA1循环水平升高与更差的肾脏预后相关

随着对发病机制的深入解析和创新药物的不断涌现，IgA肾病诊疗已迈入精准靶向时代。目前药物开发主要聚焦于“第一重打击”和“第四重打击”环节（图2）。布地奈德肠溶胶囊可精准靶向回肠末端派尔集合淋巴结，通过抑制BAFF/APRIL水平，降低Gd-IgA1及免疫复合物水平，还能特异性抑制补体系统中的旁路途径，对IgA肾病“四重打击”的各个环节均能发挥阻断作用[13-16]。此外，BAFF/APRIL抑制剂（如泰它西普、阿塞西普、斯贝利单抗等）、C38靶向治疗药物（如Felzartamab）、补体抑制剂（如伊普可泮、瑞利珠单抗等），分别作用于“第一重打击”和“第四重打击”环节。

图2. 基于IgA肾病“四重打击”学说的潜在靶点

（二）前沿研究与药物进展

2025年美国肾脏病学会（ASN）年会公布多项IgA肾病研究进展，聚焦疾病诊疗现状、潜在靶点与创新药物，为临床实践带来新启示。

在中国，超七成患者诊断时已存在进行性肾功能减退风险，且49.3%患者诊断后30天内未接受治疗或支持治疗，创新药物使用率仅13%[17]。欧洲也存在治疗目标与临床现状的差距，仅25%患者达到尿蛋白肌酐比值（UPCR）≤0.5 g/d的目标，72%患者处于CKD 3~4期[18]。

创新药物研究成果丰硕。布地奈德肠溶胶囊是2025年KDIGO和中国指南均推荐的首选对因治疗用药，已获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准，在NefIgArd Ⅲ期研究中表现优异：72%患者维持UPCR应答≥9个月，34.6%实现UPCR≤0.5 g/g[19,20]，且对于蛋白尿<0.5 g/d但存在肾功能受损的患者（该人群在NefIgArd等临床试验中未获充分研究），布地奈德肠溶胶囊治疗期间能增加部分患者eGFR水平，并维持其稳定[21]。

澳门镜湖医院的一项真实世界研究同样证实了布地奈德肠溶胶囊的疗效[22]：持续治疗12个月后，患者24小时尿蛋白水平从1016 mg显著降至114 mg（P=0.037），蛋白尿完全缓解，且显著低于对照组（P=0.01）；患者eGFR斜率升高5.4 ml/min/1.73㎡/年，显著优于对照组（P=0.032）（图3）。这为IgA肾病的长期免疫维持治疗提供了重要依据。

图3. 布地奈德肠溶胶囊持续治疗12个月，蛋白尿和eGFR斜率变化

此外，在ASN年会上公布的BAFF/APRIL抑制剂、补体抑制剂、内皮素受体拮抗剂等Ⅲ期研究均显示显著降蛋白尿效果。

病例分享

立足临床实际，碰撞诊疗智慧

病例一

37岁男性，尿检异常3年，肾功能异常1年余，诊断延误长达3年，确诊时已处于CKD 3期，牛津分型M1E0S0T1C1。在RAS阻断剂、羟氯喹等治疗基础上，加用布地奈德肠溶胶囊治疗5个月后，血肌酐（138.3→112 μmol/L）、eGFR（55.72→71.91 ml/min/1.73㎡）、24小时尿蛋白（1.86→1.4 g/d）、血尿（128.5→6.5/μL）等指标均显著改善。

病例二

19岁男性，泡沫尿半月余，及时行肾穿刺确诊IgA肾病（M1E0S0T0C1）。启用布地奈德肠溶胶囊联合支持治疗5个月后，镜下红细胞数量（40.1→7.7/μL）显著降低，尿蛋白完全缓解（2.11→0.31 g/d），eGFR在正常范围且维持稳定。

病例三

34岁女性，以显著镜下血尿和蛋白尿为突出表现，确诊后（M1E0S0T0C0）及时启用布地奈德肠溶胶囊联合支持治疗7个月后，尿蛋白完全缓解（0.82→0.21 g/d），eGFR维持稳定，血尿显著改善。减量后，患者血尿出现反弹。

病例四

63岁男性，合并2型糖尿病，起病急骤，表现为重度血尿、大量蛋白尿及急性肾功能损害。初始采用激素联合环磷酰胺治疗后陆续停用，转为布地奈德肠溶胶囊治疗3个月后，病情逐渐稳定，尿蛋白完全缓解（0.41→0.15 g/d），eGFR逐步回升（38.06→44.92 ml/min/1.73㎡），血尿显著改善（284.9→161.1/μL）。减量过程中，患者血尿出现反弹。

综上，布地奈德肠溶胶囊作为IgA肾病标准对因治疗药物，在不同病程、基线蛋白尿、eGFR人群中均能有效降低蛋白尿、改善肾功能、改善血尿。同时，病例也强调了足量治疗的重要性，需避免在疾病活动期随意减量导致病情反弹。

总结与展望

本次研讨会通过多维度、多视角的学术交流，全面展现了IgA肾病诊疗领域的最新进展，为临床医师提供了系统的知识更新和实践指导。IgA肾病诊疗应坚持“早诊早治”原则，重视肾穿刺活检在诊断和预后评估中的核心作用；治疗需遵循分层治疗和分阶段治疗理念，对有肾病进展风险的患者应积极对因治疗（如布地奈德肠溶胶囊）；临床实践中应关注患者个体差异，制定个体化治疗方案，同时重视长期维持治疗，以达到延缓肾功能进展的终极目标。

随着对IgA肾病发病机制的深入探索和创新药物的不断涌现，诊疗模式正从经验性干预转向基于发病机制的分层精准干预。未来需加强临床研究与真实世界数据积累，优化治疗方案，提高创新药物可及性，加强患者教育，持续提升我国IgA肾病诊疗水平，为患者带来更优质的医疗服务。


参考文献