引言

近年来，GLP-1受体激动剂（GLP-1RAs）凭借其在糖尿病管理和体重控制领域的卓越疗效，成为全球医药市场的“明星药物”。然而，2025年11月发表在JAMA Ophthalmology上的一项基于人群的研究，为这一热门药物的安全性增添了重要注脚——研究发现，使用GLP-1RA的糖尿病患者，湿性年龄相关性黄斑变性（wAMD，又称新生血管性AMD）的发病风险可能翻倍，且用药时间越长，风险越高。这一发现为临床医生和患者敲响了警钟，也引发了关于药物疗效与安全性平衡的深入探讨。

一、研究核心发现：GLP-1RA与wAMD的关联证据

这项由多伦多大学眼科与视觉科学系Reut Shor博士团队开展的研究，采用了严格的队列研究设计，旨在探讨全身使用GLP-1RA与wAMD发病之间的关联。研究数据来源于加拿大安大略省ICES研究所收集的健康记录、账单和处方数据，确保了样本的代表性和数据的可靠性。

研究纳入了46 334例至少使用GLP-1RA 6个月的糖尿病患者，同时以1:2的比例匹配了92 668例从未使用过该类药物的糖尿病患者作为对照组。两组患者通过倾向评分法匹配了与AMD相关的全身性合并症和社会经济状况，最大限度地减少了混杂因素的影响。研究队列的平均年龄为66.2岁，女性占比46.6%，暴露组和对照组的平均随访时间分别为2.4年和2.5年。

研究结果显示，在随访期间，暴露组中有0.2%的患者发展为wAMD，而对照组的这一比例为0.1%。尽管绝对风险差异较小，但在未调整模型和调整了社会人口学因素及医疗合并症的模型中，使用GLP-1RA的患者发生wAMD的风险比（HR）均超过2，意味着风险增加了一倍。更值得关注的是，这种风险呈现出明显的时间依赖性：用药时间超过30个月的患者，发病风险更是达到了未用药患者的三倍以上。

研究团队提出了可能的机制假设：GLP-1RA引发的快速血糖下降可能导致视网膜处于缺氧状态，而缺氧会促进异常血管生成。wAMD的核心病理机制正是视网膜下异常血管的过度增生、渗漏和出血，最终可能导致严重的视力丧失。这一假设将药物的药理作用与疾病的发病机制紧密联系，为后续研究提供了重要方向。

二、药物临床价值与安全风险的平衡考量

GLP-1RA自上市以来，已彻底改变了糖尿病和肥胖症的治疗格局。对于2型糖尿病患者，这类药物不仅能有效控制血糖，还能显著降低体重、改善胰岛素抵抗，同时在心血管结局试验中展现出降低心肌梗死、卒中风险的获益，成为合并肥胖或心血管疾病高危因素糖尿病患者的优选药物之一。近年来，其适应症扩展至肥胖和超重人群，进一步扩大了临床应用范围，为公共卫生领域的体重管理提供了新的有效工具。

正是基于这些明确的临床获益，该研究的研究者和临床专家均强调，不能因眼部安全风险的警示而否定GLP-1RA的整体价值。美国视光学会（AAO）会员Jade Coats博士在评论中指出，GLP-1RA对全身健康的益处依然显著，临床医生不应因此劝阻患者使用该类药物，而是要提高警惕，加强眼部监测。事实上，任何药物都存在风险-获益的权衡，关键在于如何通过科学的监测和管理，最大化疗效的同时最小化安全风险。

从风险特征来看，该研究发现的wAMD绝对风险仍然较低（暴露组仅0.2%），远低于GLP-1RA在血糖控制、体重管理和心血管保护方面的获益权重。但考虑到该类药物的广泛使用——仅糖尿病患者群体就极为庞大，且用药人群还在持续扩大，即使是较低的绝对风险，也可能转化为相当数量的临床病例。此外，wAMD作为导致中老年人严重视力丧失的主要原因之一，其后果严重，一旦发病若未及时干预，可能在短时间内造成不可逆的视力损伤，因此即使是潜在的风险信号也值得高度重视。

三、临床实践的优化方向：监测与干预策略

面对GLP-1RA带来的眼部安全警示，临床实践需要从监测体系、转诊机制和患者教育等多方面进行优化，以实现风险的早期识别和及时干预。

对于使用GLP-1RA的患者，尤其是糖尿病患者，基线眼部评估至关重要。糖尿病本身就是视网膜病变的高危因素，而wAMD的发病风险也随年龄增长而升高，两类风险在老年糖尿病患者中可能叠加。因此，在开始GLP-1RA治疗前，应常规进行黄斑状态评估，包括最佳矫正视力检测、眼底检查和视网膜成像（如光学相干断层扫描OCT），建立眼部健康基线档案，为后续随访提供对比依据。

在治疗期间，需建立定期眼部监测机制。考虑到风险随用药时间延长而增加，对于用药超过6个月的患者，应将眼部检查纳入常规随访内容，每年至少进行一次全面的眼底评估。对于用药时间超过30个月的高风险人群，建议缩短监测间隔，并重点关注黄斑区域的结构变化。同时，要强化患者的自我监测意识，告知患者及时报告视力变化的重要性——如出现视物模糊、视物变形、中心视野暗点等症状，可能是wAMD的早期信号，需立即就医检查。

建立高效的多学科协作与转诊机制也不可或缺。糖尿病患者的管理通常涉及内分泌科、全科和视光科等多个科室，应加强科室间的信息沟通，确保内分泌科医生及时了解患者的眼部检查结果，视光科医生掌握患者的用药情况。当视光科医生在监测中发现黄斑异常或疑似wAMD的迹象时，应及时将患者转诊至眼科专科医生处进行进一步诊断，如荧光素眼底血管造影（FFA）等，明确诊断后及时启动治疗。目前，抗血管内皮生长因子（抗 VEGF）药物已成为wAMD的一线治疗方案，早期干预能显著提高视力保存率。

此外，临床医生在处方GLP-1RA时，应履行充分的知情告知义务。向患者说明药物的疗效优势，同时客观告知可能存在的眼部安全风险，让患者在充分了解风险-获益的基础上做出治疗选择。对于有AMD家族史、高龄（65岁以上）、长期吸烟、高血压等AMD高危因素的患者，应在处方前进行更全面的风险评估，必要时咨询眼科医生的意见，制定个体化的治疗和监测方案。

四、结语

GLP-1RA作为糖尿病和肥胖症治疗的重要药物，其临床价值毋庸置疑，但wAMD风险的发现提醒我们，药物安全是一个持续探索的过程，即使是已广泛使用的药物，也需要通过长期的临床观察和研究不断完善安全认知。对于临床医生而言，应秉持“获益大于风险”的原则，在充分评估患者个体情况的基础上合理处方，并建立完善的眼部监测体系；对于患者而言，应重视定期眼部检查，及时报告异常症状，主动参与治疗决策。

随着更多研究证据的积累和监测体系的完善，我们有理由相信，GLP-1RA的临床应用将更加安全、精准，在为患者带来全身健康获益的同时，有效规避眼部安全风险。这一过程也再次彰显了循证医学的核心价值——在不断的探索和验证中，优化医疗实践，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。

Shor R, et al. JAMA Ophthalmol. 2025;doi:10.1001/jamaophthalmol.2025.1455.