编者按：抗肾小球基底膜（抗GBM）病是一种以肺出血、急进性肾衰竭为典型表现的自身免疫性疾病，病情凶险且进展迅速，多数患者起病后短期内即出现肾功能不可逆损伤，因此“急进性肾衰”几乎成为其标志性特征[1]。但临床中并非所有抗GBM病都呈现“重症模式”，轻型病例的隐匿性常易被忽视，也为诊疗带来新的思考维度。本文报道的23岁男性病例，以间断咯血为首发症状，病程中虽出现血尿、蛋白尿等肾脏受累表现，但肾功能始终保持正常，肾活检仅见轻度系膜增生，无新月体形成——这与传统认知中抗GBM病的“急进性”特征形成鲜明反差。该病例既体现了抗GBM病的临床异质性，也提示我们：当肺出血患者合并轻微肾损伤时，即使肾功能无异常，也需警惕抗GBM病的可能，及时完善血清抗体检测与肾活检，避免轻型病例的漏诊。同时，这类“温和型”抗GBM病的治疗与预后管理，也为临床提供了不同于重症病例的实践参考，对拓展疾病认知、优化个体化诊疗具有重要意义。

一、临床资料

男性，23岁。主诉：间断咯血4个月，发现血尿、蛋白尿1个月。

现病史：4个月前无明显诱因间断出现痰中带少量鲜血丝，无发热、咳嗽及胸痛，未诊治。2个月前出现咯鲜血3~4次，每次2~3ml，外院查胸片“未见异常”，未治疗。1个月前受凉后发热，体温38.2℃，伴胸闷、憋气。第2天咯血加重呈鲜血痰，每次1~2ml，伴咳嗽、头痛、乏力。于外院就诊，查体右肺底可闻及湿啰音。血WBC 14.8×109/L，中性粒细胞占比82.1%，Hb 71.0 g/L。尿常规示蛋白+，RBC 3~5/HP。动脉血气分析：pH 7.385，PO2 58 mmHg，PCO2 40 mmHg，SaO2 88%。胸片示双肺弥漫性渗出性改变呈点斑片状。诊为肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭，给予头孢他啶、红霉素抗感染及输血治疗，3周后无好转。行气管镜示：左、右肺上、中、下叶各开口通畅，黏膜充血、肥厚，表面无光泽，未见新生物，左肺偶见散在出血点，灌洗液均为血性液体。为进一步诊治入院。

既往史：体健。从事汽车修理工作，长期接触汽油、柴油等。吸烟4年，20支/天。否认酗酒、药物滥用史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏75次/分，血压135/80mmHg，呼吸22次/分。听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中等量湿啰音。心脏和腹部查体未见明显异常。双下肢无水肿。

辅助检查：血WBC 12.8×109/L，PLT 178×109/L，Hb 62 g/L。ESR 14 mm/h。尿RBC 5~10/HP，为变形红细胞。尿蛋白定量0.87 g/d。血SCr 94.0μmol/L，BUN 6.3 mmol/L，ALB 39.6g/L，肝功能正常。RF、CRP、ANCA、ANA、抗dsDNA、ENA均阴性。抗GBM抗体阳性。双肾B超：大小、形态正常。

初步诊断：急性肾炎综合征；抗GBM病（肾功能正常）；肺出血；间质性肺疾病；Ⅰ型呼吸衰竭。

二、诊断思路和临床诊治经过

患者以咯血为首发表现，之后出现肾脏损害，但程度较轻，表现为轻度血尿和少量蛋白尿，肾功能正常。患者符合肺出血-肾炎综合征的表现，进一步查ANCA、ANA、抗dsDNA和ENA均阴性，可以除外ANCA相关性小血管炎、系统性红斑狼疮。临床表现及辅助检查亦不支持抗磷脂综合征、血栓性微血管病、心衰、结核等疾病。同时查血清抗GBM抗体阳性，因此诊断为抗肾小球基底膜病。患者病程进展较缓，属少见类型，虽然肾功能正常，但有血尿、蛋白尿等肾脏受损的证据，需要尽快肾活检明确病理类型，指导治疗、判断预后。

患者于入院第4天行肾穿刺活检病理检查。免疫荧光：IgG（++）、C3（++），沿毛细血管壁呈线形沉积（图1）。光镜：12个肾小球，系膜细胞轻微弥漫增生，毛细血管基底膜空泡变性，肾小管、肾间质、小动脉无明显病变，未见新月体形成（图2）。结合临床和荧光检查符合抗GBM病。

图1. 肾功能正常的抗GBM病：IgG呈细线状沿肾小球毛细血管壁沉积（免疫荧光x400）

图2. 肾功能正常的抗GBM病：肾小球、肾小管、肾间质和小动脉无明显病变，仅见肾小球系膜细胞和基质轻度增生

患者入院后给予泼尼松60mg/d，8周后逐渐减量，6个月时停药。治疗2周后咯血停止，肺功能恢复，血尿、蛋白尿消失。6周时血清抗GBM抗体转阴。治疗过程中肾功能始终保持正常。2年来患者一直在我院门诊定期随诊，病情稳定，未复发。

最终诊断：抗GBM病；轻度系膜增生性肾小球肾炎；慢性肾脏病Ⅰ期；肺出血；间质性肺疾病；Ⅰ型呼吸衰竭。

三、讨论

本病例是一个肾功能正常的抗GBM病的病例。抗GBM病是由一组疾病组成，主要的受累脏器是肺和肾。近年来，随着血清学诊断方法的普及以及临床医师对抗GBM病认识的提高，肾脏受累较轻的患者常有报道。国外资料显示有15%~36%的抗GBM病患者始终保持肾功能正常，预后较好，多为肺出血合并轻度系膜增生性肾小球肾炎。近年资料也发现部分抗GBM病患者肾功能正常。肾活检为轻度系膜增生性肾小球肾炎，或伴有少量（<50%）细胞性新月体形成，但这部分只占抗GBM病患者总数的约3%，提示可能存在对轻型、早期病例的误漏诊。这类患者咯血持续存在，可能出现大咯血危及生命或肾脏病变出现进展。因此，当肺出血患者出现肾脏受累表现时，无论其病情进展迅速与否，肾功能是否正常，均应考虑抗GBM病可能，及时检测血清抗GBM抗体，并及时行肾穿刺活检，以达到早诊断、早治疗、改善预后的目的[2,3]。

肾功能正常的抗GBM病是抗肾小球基底膜病中临床异质性的典型体现，其肾功能维持稳定的原因与发病机制，是诊断、治疗及预后管理的核心依据，主要涉及以下维度[4,5]：

1、早期诊断与及时干预的时效性

传统抗GBM病以“急进性肾衰竭”为核心特征，而轻型病例多以肺出血为首发表现，随着临床对“肺出血-肾损伤”关联的认知提升，血清抗GBM抗体检测及肾活检得以早期开展——这类患者往往在肾脏病变仅表现为轻度系膜增生、尚未进展为新月体性肾炎时，就接受了糖皮质激素等免疫抑制治疗。及时的干预可快速抑制抗GBM抗体与肾小球基底膜（GBM）的结合，阻断补体激活及炎症细胞浸润的级联反应，避免GBM的严重破坏及肾功能的不可逆损伤，从而维持肾功能正常。

2、抗GBM抗体的免疫学特性差异

这是肾功能保持正常的关键病理机制：此类患者的抗GBM抗体存在“低致病性”特征——抗体浓度显著低于重症患者，且与GBM的亲和力更弱，无法稳定结合于GBM的核心致病性表位；同时，抗体识别的抗原决定簇谱较窄，仅靶向GBM中少量非关键区域，难以广泛触发炎症反应。这种抗体特性使肾脏损伤局限于轻度系膜细胞增生，无GBM断裂、新月体形成等重症病理改变，因此肾功能可长期维持在正常范围。

3、遗传与个体免疫背景的调控作用

特定遗传表型（如特殊HLA单倍型）可能参与其中：研究发现部分轻型患者携带的HLA基因型，使机体对GBM抗原的免疫应答更加温和，既减少了抗GBM抗体的生成量，也降低了抗体的致病性；同时，个体免疫状态的差异（如免疫细胞活化程度较低），也会减弱炎症反应对肾脏的损伤强度，进一步避免了肾功能的恶化。

需明确的是，这类“轻型”病例并非完全无进展风险，部分患者可能因抗体持续存在、炎症反复等因素出现迟发性肾损伤，因此早期识别、长期监测抗GBM抗体及肾功能，仍是避免病情恶化的核心策略。

肾功能正常的抗GBM病治疗核心原则为“早期干预、精准靶向、长期监测”，以抑制免疫损伤、阻断病情进展、保留肾功能为目标，结合疾病轻型特征制定个体化方案，具体如下：

1、优先控制免疫炎症，靶向清除致病性抗体。虽肾功能正常，但抗GBM抗体介导的免疫损伤仍在持续，需及时启动免疫抑制治疗。首选糖皮质激素（如泼尼松）足量冲击后逐渐减量，快速抑制补体激活及炎症细胞浸润；若抗体滴度较高或肾脏病理提示潜在进展风险，可联合环磷酰胺等免疫抑制剂，增强免疫抑制效果，减少抗体生成。必要时短期开展血浆置换，快速清除循环中抗GBM抗体，降低肾脏靶向损伤风险[6]。

2、重视脏器保护，针对性处理并发症。针对肺出血症状，需给予止血、氧疗等支持治疗，避免大咯血危及生命；常规使用ACEI/ARB类药物控制血压、减少尿蛋白，减轻肾脏负荷；同时避免肾毒性药物，保护肾小管功能。对于合并贫血等并发症者，及时纠正贫血、改善机体营养状态，为免疫治疗创造条件。

3、个体化调整方案，避免过度治疗。需结合抗体滴度、肾活检病理（如系膜增生程度）及临床症状调整治疗强度：若抗体快速转阴、症状缓解，可缩短免疫抑制剂疗程，减少不良反应；对病情稳定、抗体持续阴性者，避免长期强效免疫抑制，降低感染、骨髓抑制等风险。

4、长期规律监测，警惕病情进展。治疗期间定期复查抗GBM抗体滴度、肾功能、尿常规，持续监测至少5-7年；若出现抗体复阳、尿蛋白增多或血肌酐上升，及时强化治疗，阻断肾功能恶化。同时指导患者规避诱因（如吸烟、接触有机溶剂），减少疾病复发风险。

参考文献：
[1] Bharati J, et al.Adv Kidney Dis Health. 2024;31(3):206-215. 
[2] Kuang H, et al.Autoimmun Rev. 2024;23(4):103531. 
[3] Ang C, et al.Nephrol Dial Transplant. 1998;13(4):935-939. 
[4] Cui Z, et al.Kidney Int. 2007;72(11):1403-1408. 
[5] Nagano C, et al.BMC Nephrol. 2015;16:185. Published 2015 Nov 4. 
[6] El-Zaatari ZM. N Engl J Med. 2023;389(20):1901.