糖尿病肾脏疾病（DKD）是导致终末期肾病（ESRD）的主要诱因，影响着全球7亿人，其全因死亡率是非糖尿病肾病患者的3倍，在全球范围内造成了沉重的负担。随着2025年进入尾声，糖尿病肾脏疾病领域的循证医学与实践指南再次迎来重要更新。美国糖尿病学会（ADA）于2025年底正式发布的《2026糖尿病医学诊疗标准》为2型糖尿病（T2D）合并慢性肾脏病（CKD）的管理提供了更清晰、更积极的管理路径[1]。同时，本年度发表的多项大规模研究进一步夯实了新型药物的疗效与安全性证据，并开始探索更精细化的患者分层与治疗策略。本刊特邀火箭军特色医学中心肾脏病科涂晓文教授盘点该领域本年度的核心进展，为临床实践提供参考。

2026版ADA指南[1]

确立钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）与胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）在T2D合并CKD中的核心地位

2026版ADA指南对T2D合并CKD的药物治疗推荐做出了更为明确和积极的阐述，核心精神是基于心肾结局获益选择药物，而不仅仅是血糖控制。

关键推荐更新包括

明确推荐SGLT2i或GLP-1RA

对于估算肾小球滤过率（eGFR）在20~60 ml/min/1.73m²和/或伴有蛋白尿的T2D合并CKD成人患者，推荐使用在该人群中已被证实有益的SGLT2i或GLP-1RA。该推荐旨在实现血糖管理、延缓CKD进展并降低心血管事件风险，且无论患者的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何。

细化晚期CKD的药物选择

对于eGFR低于30 ml/min/1.73 m²的晚期CKD患者，鉴于GLP-1RA的低血糖风险更小且能持续减少心血管事件，指南建议优先考虑选用GLP-1RA进行血糖管理。对于接受透析的患者，也可以安全地起始或继续使用不依赖肾脏清除的GLP-1RA方案。

强调综合管理目标

指南整体强调，选择降糖药物时应尽可能同时实现和维持多个治疗目标，包括改善心血管、肾脏、体重等多重结局。

年度循证精粹

疗效深度解析与特殊人群考量

2025年发表的数项重磅研究，为上述指南推荐提供了更丰富的证据细节，并开始回答“在特定患者中如何优选”这一临床问题。

SGLT2i与GLP-1RA

一项于2025年发表的网络meta分析显示SGLT2i和GLP-1RA在降低全因死亡风险方面都非常有效，与SGLT2i和GLP-1 RA相比，DPP-4抑制剂的益处有限。与SGLT2i相比，GLP-1 RA在降低心肌梗死（0.87）、大量蛋白尿（0.86）和中风（0.83）风险方面的优势更为突出。

此外，一项研究间接比较了上述两种药物在不同基线肾功能患者中的效果[3]。该研究结果提示，两种药物的心肾获益谱可能存在差异：①心血管与死亡风险：在肾功能相对正常（eGFR >90 ml/min/1.73 m²）的患者中，GLP-1RA在降低全因死亡风险方面可能优于SGLT2i，但在降低eGFR 60~90 ml/min/1.73 m²患者的肾脏结局风险方面效果较差。②心力衰竭住院风险：在eGFR 30~90 ml/min/1.73 m²的患者中，SGLT2i在降低心衰住院风险方面显示出优势，GLP-1RA在降低心力衰竭住院风险方面没有显示出优势。③肾脏结局：在eGFR 60~90 ml/min/1.73 m²的患者中，SGLT2i降低肾脏结局风险的效果可能更佳。

动态证据合成：大规模数据确认三类药物的核心地位

四川大学华西医院团队于2025年在BMJ发表的动态系统评价，纳入了约50万患者的869项随机、对照试验，是目前最全面的证据之一[4]。其结论高度肯定了三大类药物：①SGLT2i：在延缓肾脏疾病进展方面的保护作用可能优于其他各类药物。②GLP-1RA：可显著降低多种心肾终点事件风险，尤其在降低卒中风险方面表现突出。③非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）（如非奈利酮）：对合并CKD的患者具有明确的心肾获益。

疗效综合评价：SGLT2i或具更优的效益风险平衡

一项2024年发表的伞状综述综合了19项网络meta分析，采用多标准决策分析法评估发现，在降低心血管事件、延缓肾病进展和总体安全性方面，SGLT2i可能是效益风险平衡最佳的干预措施[5]。


特殊人群警示：护理院患者的药物安全性考量

一项针对美国护理院居民（年龄≥66岁，通常更虚弱、共病更多）的观察性研究提供了重要安全视角。与使用GLP-1RA相比，使用SGLT2i的患者发生糖尿病酮症酸中毒的风险显著更高，且全因死亡率也较高[6]。这强烈提示，对于高龄、虚弱的特殊人群，启动SGLT2i治疗需格外谨慎，并密切监测。

靶向精细化

nsMRA的真实世界数据与实践定位

nsMRA（如非奈利酮）的应用经验在过去一年中日益丰富。2024年美国肾脏病学会年会上公布的FINE-REAL等真实世界研究数据，在2025年得到了更广泛的解读与验证。这些数据证实，在临床实践中，nsMRA能有效降低尿白蛋白肌酐比（UACR），且高钾血症风险可控，与Ⅲ期临床试验结果一致。

当前的焦点已从“是否有效”转向 “如何更精准地用”。临床讨论更加集中于：（1）患者选择：对于已使用RAS抑制剂和SGLT2i后，UACR仍持续显著升高（>300 mg/g）的患者，加用nsMRA被视为强有力的后续策略。（2）监测与管理：如何建立起始治疗和剂量滴定期间更高效的血钾、肾功能监测方案，以确保长期治疗的安全性与依从性，成为优化治疗的关键环节。

策略新高度

心肾-代谢综合管理下的联合治疗路径

“单一靶点”治疗已无法满足对DKD多重病理机制的干预需求。2025年，基于多项观察性研究和荟萃分析证据，以患者为中心的心-肾-代谢综合管理及药物联合治疗路径成为无可争议的焦点。

“黄金搭档”再升级：SGLT2i与GLP-1RA的联合，已被证实可产生协同增效作用，在降低血糖、体重、血压的同时，对心血管和肾脏结局的改善可能优于任一单药治疗[7]。这一组合尤其适用于心肾风险均高、且血糖控制不佳的T2D患者。

“三重保护”路径清晰化：对于极高风险的DKD患者（如eGFR中度下降伴大量蛋白尿），在RAS抑制剂基础上， SGLT2i + nsMRA[8]或SGLT2i + GLP-1RA + nsMRA[9]的联合方案正在探索中。尽管仍需更多前瞻性随机对照试验确认其长期安全性与获益程度，但现有数据已提示这是一种极具潜力的强化治疗模式。核心原则在于：在严密监测下，以适当的时序，叠加不同作用机制的药物，实现对血流动力学、代谢和抗炎/抗纤维化通路的全方位覆盖。

展望与总结

回顾2025年，糖尿病肾脏疾病的诊疗范式正在发生深刻变革。治疗目标已从“控制血糖”全面转向“以患者为中心的心-肾-代谢综合管理”。SGLT2i与GLP-1RA凭借坚实的循证医学证据，被正式确立为T2D合并CKD的基石药物。从SGLT2i心肾保护“时间窗”的揭示，到GLP-1RA肾脏获益的确立，再到联合治疗路径的优化，我们手中治疗的“武器”更加多样。展望未来，我们期待更多关于不同联合方案头对头比较的研究，以及生物标志物指导下的个体化治疗探索。但毋庸置疑的是，以RAS抑制剂为基础，早期、积极、合理地联用SGLT2i、GLP-1RA及nsMRA，已成为改善糖尿病肾脏疾病患者预后的主旋律。

参考文献
[1]American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes*. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026. 49(Supplement_1): S246-S260.
[2]Bramlage P, et al. Diabetes Obes Metab. 2025. 27(11): 6254-6263.

[3]Wang Y, et al. Diabetes. 2025. 74(5): 672-681.

[4]Nong K, et al. BMJ. 2025. 390: e083039.

[5]Bellos I, et al. Biomolecules. 2024. 15(1).

[6]Riester MR, et al. Diabetes Obes Metab. 2024. 26(8): 3403-3417.

[7]Simms-Williams N, et al. BMJ. 2024. 385: e078242.

[8]Agarwal R, et al. N Engl J Med. 2025. 393(6): 533-543.

[9]Neuen BL, et al. Circulation. 2024. 149(6): 450-462.