编者按

原发性醛固酮增多症（PA，简称“原醛症”）是继发性高血压的常见病因之一，其心脑血管和肾脏损害风险远高于原发性高血压。然而临床实践中，PA的诊断率低于其实际患病率，不少患者被漏诊或误诊。在10月10~12日召开的京医论坛-第十四届北京老年内分泌研讨会上，郑州大学第一附属医院秦贵军教授深度剖析了PA诊断的核心难点，并结合典型病例加以阐释。本文跟随秦贵军教授的思路，一起抽丝剥茧，揭开PA诊断中的层层迷雾。

主任医师  二级教授  医学博士  博士生导师

郑州大学第一附属医院内分泌医学部主任

郑州大学特聘教授

郑州大学内科学系主任

享受国务院特殊津贴、中原学者等荣誉

中华医学会内分泌学分会常委性腺学组组长

中华医学会糖尿病学分会副主任委员

中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委

河南省医学会糖尿病学分会主任委员

主持国家自然科学基金7项

在Nature Metabolism等杂志发表SCI论文100余篇获河南省科学技术进步奖一等奖、二等奖5项

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）在高血压人群中的患病率远超以往认知，被称作“被忽视的继发性高血压”。研究显示，在初级医疗机构就诊的高血压患者中，PA患病率约为5.9%；在难治性高血压患者中，这一比例可高达15%～20%；而当高血压患者合并低血钾时，PA的患病率会进一步升高至28.1%[1,2]。

更需要注意的是，即使在血压正常的人群中，也存在一定比例的PA“隐形”患者[3]。这意味着相当一部分PA患者在早期可能血压并不高，却已存在醛固酮的异常分泌。另有研究显示，PA患者的心血管事件风险几乎是普通人群的两倍，且与更高的死亡率、房颤和糖尿病风险相关。

鉴于PA的高患病率与隐匿性，对特定人群进行筛查非常必要——通过及时发现可疑病例，再经确诊试验和分型诊断，可让更多PA患者获得早期诊断与规范治疗。

尽管PA早诊早治至关重要，但诊疗中仍有诸多争议与挑战：血压不高一定不是PA？PA筛查是否必须停药？肾素不低，是否可以排除PA？AVS提示单侧优势，术后一定能治愈吗？

案例回顾：从“正常”到确诊的四年

患者为26岁女性，体检发现左侧肾上腺腺瘤，但血压（120/75 mmHg）和血钾均正常。入院检查显示卧位醛固酮98.3 pg/ml，肾素0.25 ng/(ml·h)，血浆醛固酮与肾素活性的比值（ARR）约39.3；立位醛固酮124.6 pg/ml，肾素0.49 ng/(ml·h)，ARR约25.4。筛查发现，其立位ARR虽未超过30的筛查阈值，但肾素水平已被显著抑制[0.25 ng/（ml·h）]，提示存在非肾素依赖性的醛固酮自主分泌。生理盐水输注试验后醛固酮仍>100 pg/ml，卡托普利抑制试验2小时醛固酮>110 pg/ml，均未被抑制。综合考虑，临床高度怀疑PA。

当时，患者因无高血压症状拒绝治疗。4年后，她因“头胀、乏力1月余”再次入院。此时，血压已高达165/112 mmHg，血钾降至3.2 mmol/L，立位醛固酮223.56 pg/ml，肾素0.24 ng/(ml·h)，立位ARR高达93.15，显著高于阈值。遂再次完善盐水负荷抑制试验和卡托普利抑制试验，均未被抑制，原醛诊断明确。进一步完善肾上腺静脉采血（AVS）提示左侧肾上腺醛固酮分泌优势，遂行左肾上腺腺瘤切除。术后患者血压、血钾恢复正常，实现临床治愈。

分析与启示：认识“亚临床PA症”

这个病例完美诠释了PA是一个持续进展的疾病谱——从最初的醛固酮自主分泌，到出现生化异常（亚临床PA），再到最终发展为显性高血压和低血钾，这是一个连续的过程（图1）。该患者初诊时，虽无高血压，但“被抑制的肾素”已是早期PA的有力线索。

图1. PA是持续进展的综合征

尽管传统观点认为高血压、醛固酮＞150 pg/ml和ARR>30是PA筛查的三要素，但任何一个疾病都是在其病理机制下逐步发生发展的过程，诊断可以靠切点，但是临床思维不应该被切点所割裂。PA的本质是肾素非依赖性的醛固酮不适当分泌增多，当患者在肾素被抑制的前提下，醛固酮仍不足够低，即使ARR小于切点，我们也不可直接排除PA可能。对于存在高危因素（如肾上腺意外瘤、PA家族史）的个体，即使血压正常，也应进行PA筛查。筛查时，不应只简单关注ARR比值，而是要理解原醛的本质是“非肾素依赖性的醛固酮自主分泌”。对于这类“亚临床PA”患者，即便暂时不干预，也必须进行长期随访监测。

案例回顾：正在服药的高血压患者进行PA筛查

一位46岁男性，高血压8年，长期服用硝苯地平控释片和替米沙坦，但血压控制仍不佳（145/95 mmHg）。筛查PA时，分别于停药前、停药过洗脱期后进行了2次卧立位试验。

停药前卧立位试验结果显示，卧位醛固酮136.53 pg/ml，肾素0.31 ng/(ml·h)，ARR约44.04；立位醛固酮178.65 pg/ml，肾素0.56 ng/(ml·h)，ARR约31.90。停药过洗脱期后卧立位试验结果显示，卧位醛固酮168.22 pg/ml，肾素0.13 ng/(ml·h)，ARR约129.4；立位醛固酮201.83 pg/ml，肾素0.18 ng/(ml·h)，ARR约112.12。生理盐水输注试验、卡托普利抑制试验也支持PA诊断。

分析与启示：精准解读药物的“干扰项”

PA筛查的目的是发现可疑患者，而非精准诊断，是通过必要的检查给临床判断提供可分析的依据。那么，理想状态下，筛查前应停用干扰药物至少2~4周。但对于血压较高的患者，停药可能带来风险和患者的脱漏。因此，更关键的是理解不同药物对ARR的影响机制，从而进行审慎判读（图2）。

图2. 服用降压药物患者接受PA症筛查的建议流程[4]

导致ARR假阴性（漏诊风险）的药物：排钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）等会升高肾素水平或降低醛固酮水平，从而拉低ARR值。如果患者在服用这些药物（尤其是ACEI/ARB）期间，ARR值依然显著升高，那么PA的可能性极高，结果反而更具说服力。

导致ARR假阳性（误诊风险）的药物：β受体阻滞剂、中枢α2受体激动剂、非甾体抗炎药等通过抑制肾素来抬高ARR值。如果患者在服用这类药物时ARR值处于临界升高状态，需高度怀疑假阳性的可能，最好能在换用影响较小的药物（如α受体阻滞剂、维拉帕米缓释片）后复查。

PA筛查可以不停药，但确诊试验及分型诊断（AVS）前必须停药并洗脱，以避免误诊！

案例回顾：肾素未被抑制的高血压患者

患者女性，23岁，1年前发现血压升高，最高血压180/112 mmHg，既往服用“硝苯地平控释片30 mg qd，缬沙坦80 mg qd”，血压控制在151/98 mmHg左右。随机位试验结果显示立位醛固酮238.70 pg/ml，肾素3.5 ng/(ml·h)，ARR约6.82，同步血钾：3.10 mmol/L。调整降压药物，2周后复查结果显示卧位醛固酮207.50 pg/ml，肾素2.7 ng/(ml·h)，ARR约7.69；立位醛固酮286.30 pg/ml，肾素4.1 ng/(ml·h)，ARR约6.98。

这位年轻患者药物已洗脱、血钾恢复正常，血儿茶酚胺、肾功、血沉、类风湿及结缔组织病检查均未见异常。需注意的是，焦虑及抑郁量表提示其重度焦虑及轻度抑郁。盐水负荷后，肾素被抑制，为0.21 ng/(ml·h)；但醛固酮仍＞100 pg/ml，提示存在肾素非依赖性的醛固酮分泌增多。完善AVS提示左侧肾上腺醛固酮分泌优势，遂行左肾上腺腺瘤切除，术后实现临床治愈。

分析与启示：结合临床综合判断

肾素受抑制是PA的典型表现，但肾素“不低”并不一定排除PA。在评估肾素水平时，应结合临床综合判断。如果患者有典型的PA临床表现（如难治性高血压），应排除肾素升高的因素，如肾动脉狭窄、副肾动脉或精神心理因素等。

对于筛查和确诊为PA的患者，明确病因分型对制定治疗策略至关重要。AVS是区分单侧醛固酮瘤（APA）与双侧肾上腺增生（IHA）的金标准，但其结果解读需要格外谨慎。

在AVS检查中，促肾上腺皮质激素（ACTH）的作用机制值得关注。ACTH受体在醛固酮生成性腺瘤或微结节中呈高表达，而在正常肾上腺皮质组织中表达水平较低。当患者存在双侧醛固酮生成性微结节（细胞簇）时，在基础状态下一侧醛固酮表达可能相对弱势，但在ACTH刺激下，该侧肾上腺的微结节功能会被进一步激活，从而失去原有的分泌优势。

因此，在AVS检查中加入ACTH兴奋试验有助于提高分型诊断的准确性，为临床治疗决策提供更可靠的依据。

三、结语

PA的诊断过程既复杂又严谨，要求临床医生全面考量多种因素。即便血压正常，也不应轻易排除PA，早期筛查对发现隐匿病例至关重要；药物干扰可能影响筛查结果，需结合患者具体情况权衡停药或药物调整；肾素水平正常不能作为排除PA的依据，应排除导致肾素升高的潜在因素；AVS虽为分型金标准，但结果解读需格外谨慎，而ACTH兴奋下的AVS可显著提升分型准确性。总之，PA的早期诊断和治疗对改善患者预后至关重要，然而在实际工作中，我们必须直面这些诊断挑战，避免因认知不足而引发漏诊或误诊。

参考文献

1.Stella D, et al. Lancet, 2008,371(9628):1921-1926.

2.Burrello J, et al. Hypertension 2020;75:1025-1033

3.Xu Z, et al. JACC 2020; 75:1913-1922.

4.中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志，2025，41(01):12-24.