引言

血浆置换是一种体外血液净化技术，在肾脏疾病治疗中具有重要意义。在中华医学会肾脏病学分会第二十八届学术年会（CCSN 2025）上，新疆生产建设兵团第七师医院刘加明教授深入探讨了血浆置换在多种肾脏疾病中的应用进展，包括抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎肾损害、抗肾小球基底膜病（抗GBM病）、肾移植术后复发性局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、多发性骨髓瘤、血栓性微血管病（TMA）以及IgA肾病等。

专家简介

新疆生产建设兵团第七师医院

医学硕士，硕士研究生导师，主任医师，教授

肾病内科学科带头人

新疆生产建设兵团第七师医院党委副书记、院长

中华医学会肾脏病学分会全国委员

中国病理生理学会肾脏病专业委员会委员

新疆医学会肾脏病专业委员会副主任委员

兵团医学会肾脏病分会副主任委员

新疆肾脏病质量控制中心副主任

兵团肾脏病质量控制中心副主任

新疆DRG质量控制中心委员

兵团医师协会第一届理事会常务理事

新疆中西医结合肾脏病专业委员会常委

新疆医学会内科学会委员

新疆科学技术协会自然科学专家

研究方向为血液净化治疗

承担7项兵团及师市级课题，获得中国研究型医院学会临床医学创新奖、兵团及师市科技进步奖等4项

发表30余篇论文，参编8篇指南/共识、1部专著

一、血浆置换概述

血浆置换技术在肾脏疾病、神经系统疾病、血液系统疾病及自身免疫性疾病中应用广泛。从技术类型来看，主要包括单重血浆置换与双重血浆置换。其治疗原理丰富，不仅能清除抗体、免疫复合物、补体成分、细胞因子等免疫活性成分，调节免疫失衡、减轻炎症，还能降低血液黏滞度和全血黏度，改善微循环。部分情况下还可通过置换液补充机体所需功能性成分，如在血栓性血小板减少性紫癜（TTP）治疗中，血浆置换液可提供功能性ADAMTS13，助力恢复正常温韦伯氏因子代谢。

血浆置换技术发展历经多个阶段。1980年代传统单重血浆置换（PE）存在置换效率有限、替代液选择局限、高过敏性等问题；2000年代双重滤过血浆置换（DFPP）实现选择性清除病理性物质，减少替代液需求，且血流动力学稳定性更优。此后靶向吸附技术不断发展，免疫吸附（IA）可吸附特定配体，大幅减少替代液用量，降低过敏和感染风险；淋巴血浆置换（LPE）能更有效调节免疫系统功能，减少全身性副作用，支持个体化治疗[1,2]。未来，便携式设备成为重要发展方向，其体积小、重量轻、易于操作，结合远程监护系统，可保障治疗安全与有效。

二、血浆置换在肾脏疾病中的临床应用

（一）ANCA相关性血管炎（AAV）肾损害

AAV是一种主要影响小血管的坏死性血管炎，与抗中性粒细胞抗原的自身抗体相关，肾脏受累常见且是患者发病和死亡的重要原因，多表现为肾小球肾炎。血浆置换通过清除ANCA抗体和炎症介质，改善肾脏微循环，对重症ANCA相关性肾炎具有显著疗效。一项针对26例ANCA相关性新月体肾炎患者的研究显示[3]，药物+血浆置换组4周内ANCA滴度降低更明显，未接受肾脏替代治疗（RRT）的生存率更高。但治疗存在争议，有研究显示血浆置换对死亡率无显著影响，虽可能降低终末期肾病（ESRD）风险，却增加严重感染和过敏风险[4,5]。

目前血浆置换的应用在指南中也存在差异：KDIGO 2024指南建议血肌酐快速升超300 μmol/l、需透析或伴严重低氧血症弥漫性肺泡出血者行血浆置换；ACR 2021指南不建议活动性AAV肾小球肾炎或肺泡出血患者常规使用，仅高ESRD风险或危重无反应者可考虑；EULAR 2022指南建议肌酐骤升超300 μmol/l者可考虑，无证据支持其常规用于肺泡出血。

（二）抗GBM病

抗GBM病是一种罕见的自身免疫性小血管炎，主要影响肾脏、肺，特征是产生抗肾小球和肺泡基底膜Ⅳ型胶原抗原的自身抗体，抗体沉积导致肾小球肾炎和肺出血。血浆置换通过清除血浆并以白蛋白溶液或新鲜冰冻血浆进行置换，可快速降低抗GBM抗体浓度，减少抗体与肾小球基底膜的结合，减轻炎症，保护肾脏。北京大学肾病内科研究显示[6]，60例患者中38例（63.3%）进入ESRD，起病时少尿/无尿、诊断时血肌酐及抗GBM抗体水平高、血浆置换后抗体转阴比例低的患者更易进展至ESRD，且抗体水平高者可联合激素冲击治疗以加速抗体清除。

KDIGO 2021指南建议所有抗GBM肾小球肾炎患者启动环磷酰胺+糖皮质激素+血浆置换治疗，但以下情况除外：就诊时依赖透析、肾活检示100%新月体或＞50%全球性肾小球硬化且无肺出血者。血浆置换应持续至抗GBM抗体无法再检出，通常为14天[7]。

（三）肾移植术后复发性FSGS

FSGS肾移植后复发可导致移植肾功能衰竭，特征为肾小球部分区域硬化，复发性FSGS常表现为肾病范围的蛋白尿，儿童及首次移植复发失败者风险更高。其发病机制尚未完全明确，循环致病因子损伤肾小球足细胞是主要原因，还与免疫反应、遗传因素、外源因子（如药物、病毒）、足细胞突变基因以及肾单位丢失后的适应性改变有关。血浆置换通过清除循环致病因子（如免疫球蛋白、细胞因子），减轻足细胞损伤，减少蛋白尿，调节免疫反应，从而保护移植肾功能。加拿大韦仕敦大学研究显示[8]，77例接受血浆置换的患者中71%的患者蛋白尿完全或部分缓解。然而，血浆置换和/或利妥昔单抗的预防性治疗不能降低FSGS的复发率，但及时治疗复发的FSGS可提高总体缓解率，降低蛋白尿[9,10]。

血浆置换治疗肾移植后复发FSGS分为两个阶段[11]：强化阶段，移植后连续治疗3天，2周内隔日1次，总疗程至少9次，每次1 ~1.5个血浆容量，用5%白蛋白溶液；维持阶段，前3周每周3次，接下来3周每周2次，之后每周1次，持续至3个月；每月2次，持续至5个月；每月1次，持续至9个月。

（四）多发性骨髓瘤（MM）肾脏损害

MM是一种浆细胞恶性增殖性疾病，可导致骨骼破坏、贫血、肾损害等。肾损害类型多样，管型肾病占30%~80%，是急性肾损伤的主要原因。血浆置换作为辅助治疗手段，通过去除游离轻链（FLC）和单克隆免疫球蛋白，减轻高黏滞综合征和肾损伤，但无法根除肿瘤细胞。上海瑞金医院研究显示[12]，MM合并急性肾损伤患者中，接受血浆置换者肾功能完全缓解比例更高。系统综述指出[13,14]，不推荐单独使用血浆置换治疗MM，需联合药物治疗以延长肾功能恢复期、提高生存率。

2023年美国血细胞分离学会（ASFA）指南建议：血浆置换仅作为骨髓瘤管型肾病的辅助治疗，主要适用于伴有高黏滞综合征、严重肾功能不全或需快速降低FLC的患者。血浆置换可能引发感染、出血等并发症，需联合其他治疗以实现长期控制疾病的目的[15]。

（五）TMA

TMA以微血管溶血性贫血、血小板减少、微血栓致器官损害为特征，溶血性尿毒症综合征（HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是典型类型，是急性肾损伤重要原因。发病机制包括内皮损伤激活、血小板激活消耗、补体异常激活及遗传因素，如先天性TTP因ADAMTS13基因突变。血浆置换可去除致病因子、补充正常成分、调节免疫、清除毒素。

非典型溶血尿毒综合征（aHUS）患者，血浆置换为一线治疗，补体调节因子H、I、B异常及C3转化酶异常者有效率50%~70%，补体膜辅助蛋白（MCP）异常者无效[16]。TTP未经治疗病死率90%，血浆置换可逆转病情，加拿大研究显示其有效率（78%）和6个月存活率（78%）均高于血浆输注（49%、63%）[17]。血浆置换治疗继发性TTP疗效不一。

2023年ASFA指南对不同类型的TMA血浆置换推荐级别不同，需依患者情况个体化调整。

（六）IgA肾病

IgA肾病是常见原发性肾小球肾炎，易致CKD和ESRD，特征为IgA在肾小球系膜区沉积，临床表现多样。发病机制与IgA沉积致炎症纤维化、IgA1铰链区糖基化异常及环境、遗传、免疫因素有关。血浆置换可去除循环免疫复合物、清除抗IgA1自身抗体、调节免疫，减轻肾损伤。

北京大学第一医院研究发现[18]，血肌酐≥570 μmol/L时患者难脱离透析，血肌酐、肾小管萎缩和间质纤维化是影响预后的主要危险因素。多中心队列研究显示，血浆置换联合治疗与单独免疫抑制治疗在6、12个月ESRD风险上无统计学差异。系统回顾研究显示[19]，血浆置换治疗过敏性紫癜性肾炎（HSP）患者缓解率为76.3%、23.6%进展至ESRD，IgA肾病患者缓解率42.1%、60.9%进展至ESRD。

（七）系统性红斑狼疮（SLE）肾炎

SLE可累及多器官，狼疮性肾炎（LN）是常见并发症，20%~60%患者会患病。发病机制与免疫复合物沉积、遗传、环境及免疫调节异常有关，血浆置换可为免疫抑制治疗争取时间，减少抗体产生。研究显示血浆置换治疗可显著降低红斑狼疮疾病活动度评分（SLEDAI）评分，使多数患者自身抗体转阴或滴度降低[20]。血浆置换在SLE中应用病例少，多用于合并TTP、抗磷脂抗体综合征、神经精神狼疮、难治性SLE等情况。

《中国系统性红斑狼疮诊疗指南（2025版）》推荐，重度或难治性SLE可考虑血浆置换或免疫吸附（2C），灾难性抗 磷脂抗体综合征（CAPS）一线治疗为肝素抗凝+激素+血浆置换和（或）静脉注射免疫球蛋白（IVIG），神经精神狼疮（NPSLE）可考虑IVIG及血浆置换。

三、小结

血浆置换对多种免疫相关性肾脏疾病疗效显著，但需严格把握治疗指征与时机。其是TTP和抗GBM病的一线病因治疗手段，也可作为辅助疗法用于ANCA相关性血管炎肾损害、肾移植术后复发性FSGS、多发性骨髓瘤、IgA肾病、系统性红斑狼疮肾炎等。临床应用中，需结合患者病情、疾病类型及指南推荐制定方案，密切监测不良反应，以优化治疗效果，改善患者预后。

参考文献

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