引言

妊娠期间女性肾脏发生生理改变且机体处于高凝、免疫系统变化等状态，使得妊娠相关血栓性微血管病（TMA）成为危及母胎安全的重要疾病。妊娠相关TMA并非单一疾病，而是包含子痫前期（PE）/HELLP综合征、非典型溶血性尿毒综合征（aHUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等疾病谱，其临床表现重叠，但病理机制与治疗策略迥异，给临床诊疗带来巨大挑战。在中华医学会肾脏病学分会第二十八届学术年会（CCSN 2025）上，中山大学孙逸仙纪念医院杨琼琼教授结合典型病例与最新临床证据，系统梳理了妊娠相关TMA的发病机制、诊断及治疗方案。本文全面呈现妊娠相关TMA的诊疗要点，以飨读者。

专家简介

主任医师、博士生导师、博士后合作导师

中山大学孙逸仙纪念医院肾内科主任

中华医学会肾脏病学分会委员

中国医师协会肾脏内科医师分会常务委员

中国老年保健医学研究会老年肾病防治分会副主任委员

IIgANN-China学术委员会委员

广东省医学会肾脏病学分会副主任委员

广东省医疗行业协会肾内科管理分会主任委员

《中华肾脏病杂志》编辑委员会委员

《国际泌尿系统杂志》编辑委员会委员

妊娠期女性肾脏会发生一系列适应性改变，如体积增大、肾血流量与肾小球滤过率（GFR）增加、血清肌酐等指标降低、生理性蛋白尿增多、肾盂输尿管扩张、血压下降等[1]（图1）。这些变化使肾脏对损伤更敏感，易引发PR-AKI。我国PR-AKI发病率0.02%~1.84%、病死率13.6%，妊娠相关TMA是重要病因，且不同孕期PR-AKI诱因不同，早期多为妊娠剧吐、流产感染，中后期以PE/HELLP综合征、TTP/aHUS胎盘早剥等为主[2]。

图1. 妊娠期肾脏特点

（二）妊娠相关TMA的疾病谱与发病机制

妊娠相关TMA涵盖多种疾病类型，不同疾病的发生率与临床特点各异。HELLP综合征占所有妊娠的0.5%~1%，以溶血、肝酶升高、血小板减少为核心表现，常继发于PE。aHUS孕期发生率约1/25000，占TMA的7%，易累及多器官。TTP孕期发生率约2/10万，占成人TTP的12%~25%。自身免疫性疾病相关TMA，包括系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征[3,4]（图2）。

图2. 妊娠及产后TMA疾病谱

PE/HELL综合征因胎盘螺旋动脉重塑障碍引发胎盘缺血，释放炎症介质等致内皮功能障碍；TTP因ADAMTS13活性显著降低，无法裂解超大分子血管性血友病因子（vWF）致血小板异常聚集、红细胞破坏；aHUS则因补体系统失衡和异常活化，形成膜攻击复合物损伤血管内皮[5]（图3）。

图3. 妊娠相关TMA发病机制

妊娠相关TMA“三联征”为血小板减少、微血管病性溶血性贫血（MAHA）及微血栓致器官损害。具体标准：血小板计数<150×109/L或较正常值降>25%；MAHA需外周血涂片见裂红细胞，伴乳酸脱氢酶（LDH）升高、结合珠蛋白减少或血红蛋白下降；器官损害至少1项，如肾损伤、神经症状、心血管损害、眼部症状、肺部症状或胃肠道症状。

AKI是TMA最突出且常见的肾脏损害，因肾内微血管广泛血栓致肾缺血，引发血清肌酐、尿素氮升高，严重时需肾脏替代治疗，还可能出现高钾血症、代谢性酸中毒；同时伴蛋白尿、血尿等尿检异常，及肾缺血引发的难治性高血压。肾脏病理为TMA样改变，可见肾小球毛细血管襻淤血、内皮肿胀、微血栓形成，慢性期则出现肾小管萎缩与小动脉内膜增厚[6]。

（二）妊娠相关TMA类型的鉴别诊断

发病时间：PE/HELLP综合征多在孕晚期，产后恢复快；aHUS常见于产后；TTP可在妊娠中晚期或产后发作[2]。

临床特征：PE/HELLP综合征以高血压、蛋白尿、上腹痛为突出表现，肝酶升高明显；aHUS肾脏损伤重、血肌酐显著升高；TTP表现为“五联症”，包括不明原因MAHA、血小板减少、神经精神异常、发热、肾脏损害[7,8]。

实验室检查：PE/HELLP综合征参考sFlt1（可溶性fms样酪氨酸激酶受体1）/PIGF（胎盘生长因子）比值，孕早期可用FMF模型预测；TTP需查ADAMTS13活性（<20%）及抑制物，或用PLASMIC评分辅助；aHUS关注补体异常，需排除其他疾病[3]。

（三）典型病例解析

以中山大学孙逸仙纪念医院收治的35岁患者为例，患者体外受精-胚胎移植（IVF-ET）受孕双胎，孕晚期出现蛋白尿（尿蛋白从2.568 g/24h升至11.904 g/24h）、血压升高（最高164/101 mmHg），孕34+1周因重度PE剖宫产。产后病情恶化，出现血小板骤降、MAHA及多器官损害，实验室检查显示ADAMTS13活性正常（排除TTP），可溶性C5b9升高、补体C3降低（提示补体活化），结合产后病情恶化特点，确诊妊娠相关aHUS。经血浆置换、依库珠单抗治疗后，患者血小板与肾功能逐步恢复，产后2个月随访尿蛋白转阴、肌酐62 μmol/L。

（一）常规治疗原则

妊娠相关TMA多数建议尽快剖宫产终止妊娠，尤其孕<37周；非典型PE/HELLP综合征、高度怀疑重度TTP需先做血浆置换，待ADAMTS13结果或监测24～72h无改善（血小板、溶血未好转、肌酐下降≤25%）时，4～5天内完成鉴别诊断，确诊TTP可续行血浆置换；确诊aHUS则转抗C5治疗，同时需做好控压、抗心衰、肾脏替代、抗感染等器官功能保护。

（二）不同类型TMA治疗

1、aHUS的治疗：依库珠单抗（Eculizumab）作为重组人抗补体C5单克隆抗体，能竞争性阻断C5裂解为C5a和C5b，抑制补体终末阶段的活化，减轻炎症反应和内皮损伤，是国内外指南推荐的aHUS一线治疗药物[9-14]。全球aHUS数据表明，该药可使妊娠相关aHUS患者进展为终末期肾病的风险降低74%，治疗组肾脏完全缓解率达52.3%。孕期使用依库珠单抗的活产率达92%（69/75），新生儿无先天畸形，乳汁中未检测到药物[15-17]（图4）。长效补体抑制剂中，拉武珠单抗（Ravulizumab）半衰期更长，真实世界研究证实其对aHUS患者安全有效，可快速改善血小板与肾功能；克罗伐珠单抗（Crovalimab）为皮下给药，目前处于Ⅲ期临床试验阶段[18-20]。

图4. 依库珠单抗作用机制

2、TTP的治疗：首选新鲜冰冻血浆做血浆置换，至症状缓解、血小板与LDH正常后可延长间隔，无此条件时暂输新鲜冰冻血浆。急性期静脉用甲泼尼龙或地塞米松，缓解后换泼尼松减量。遗传性TTP（ADAMTS13基因突变）对激素无效。利妥昔单抗仅作为妊娠早期最后治疗手段，因可能致新生儿B细胞耗竭，产后需监测其B细胞水平，必要时延迟疫苗接种[21-23]。新型药物中，卡普赛珠单抗（Caplacizumab）用于难治性TTP，达雷妥尤单抗（Daratumumab）适用于复发难治性免疫性TTP；重组ADAMTS13为遗传性TTP提供新选择且可减少血浆置换需求[24,25]。

3、PE/HELLP综合征的治疗：控制血压与预防并发症是关键。可予以地塞米松静脉注射，促进血小板恢复。密切监测胎儿生长发育与脐动脉血流，孕34周后若病情稳定可期待治疗。若病情进展或胎儿窘迫，需及时终止妊娠。

（三）孕期用药安全

糖皮质激素、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司在孕期使用相对安全，但需监测血糖、肾上腺功能及血药浓度。若为难治性TTP、母胎安全受影响或产后，可选择其他免疫抑制剂治疗[26-29]。

妊娠相关TMA是PR-AKI常见原因，需重视病因诊断与对因治疗。院内应建立TMA高危筛查机制与多学科诊疗协作（MDT）团队，快速识别aHUS并尽早启动依库珠单抗等药物以改善预后。未来妊娠相关TMA的诊疗将更精准高效，如床旁快速ADAMTS13检测技术、新型标志物、补体抑制剂、基因疗法等。诊疗体系上，人工智能辅助多模态诊断模型、远程MDT会诊平台的普及，将实现TMA的快速识别与规范化治疗。

参考文献

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