引言

包裹性腹膜硬化症（Encapsulating Peritoneal Sclerosis, EPS）是腹膜透析（Peritoneal Dialysis, PD）患者中一种罕见但严重的并发症，其特征为腹膜弥漫性增厚、硬化、钙化，最终导致肠粘连和肠梗阻。在中华医学会肾脏病学分会第二十八届学术年会（CCSN 2025）上，哈尔滨医科大学附属第一医院隋满姝教授从疾病概述、流行病学、发病机制、危险因素、临床特点、诊断方法、治疗策略及预防措施等方面对EPS进行了详细阐述。

专家简介

肾内科主任，学科带头人

主任医师、教授、医学博士，博士研究生导师

中国老年医学学会肾脏病分会常务委员

中国医师协会肾脏内科医师分会委员

中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会委员

中国医院协会血液净化中心分会委员

黑龙江省医师协会肾脏内科专业委员会主任委员

黑龙江省研究型医院学会肾脏病学专委会主任委员

黑龙江省医学会肾脏病分会委员

黑龙江省医疗保健国际交流促进会高血压专业委员会副主任委员

哈尔滨医师协会肾脏病分会副主任委员

国家自然科学基金函评专家

肾脏病学研究生教材编委

NEPHROLOGY、RENAL FAILURE、J PHARM RES INT等杂志审稿专家

一、疾病概述与流行病学特征

EPS是一种临床综合征，主要表现为反复发作的间歇性或持续性小肠梗阻、全身营养耗竭、腹膜超滤功能下降。在形态学和/或影像学检查中，可观察到腹膜弥漫增厚、硬化、钙化，甚至包裹肠管，形成广泛的肠粘连和肠梗阻[1]。国际腹膜透析学会（ISPD）自2000年初版指南以来，分别在2009年、2017年进行了更新。此外，2011年荷兰EPS工作组发布指南，2017年英国肾脏病协会腹膜透析指南，2019年日本透析治疗学会发布腹膜透析指南，2024年中国也发布了首个《腹膜透析患者包裹性腹膜硬化综合管理中国专家共识》。这些指南和共识为EPS的诊断、治疗和管理提供了重要的参考依据。

EPS在腹膜透析患者中较为少见，患病率在不同研究中有所差异，范围为0.3%~22.2%。该病多见于长程腹透患者，即腹透时间超过5~10年。EPS是一种严重的并发症，其病死率较高，可达57%~64%，且在诊断后1年内的死亡率约为50%[2-4]。这提示我们，对于长程腹透患者，应密切关注EPS的发生风险，以便早期发现并及时干预。

二、发病机制与危险因素

目前认为EPS的发病机制涉及“二次打击”理论[5]。首次打击主要源于腹膜透析本身对腹膜造成的损伤，如长期使用高浓度葡萄糖透析液导致的腹膜间皮细胞损伤、腹膜纤维化等。再次打击则可能包括腹膜炎、中止腹膜透析、基因易感性等因素。这些因素共同作用，导致成肌纤维细胞活化、胶原沉积、血管病变以及腹膜间皮细胞的间质转化，最终形成包裹性腹膜硬化。

一项荟萃分析研究结果显示，腹膜透析时发病年龄较小、转运蛋白较高、腹膜透析持续时间较长、腹膜炎持续时间较长以及肾小球肾炎病史是EPS的重要危险因素。而性别、艾考糊精的使用、腹膜炎发作次数和多囊肾病病史则与EPS风险无明显相关性。此外，血管病变、葡萄糖腹透液的使用也与EPS的发生和复发有关[6]。其他可能的危险因素还包括反复腹膜炎、长透析龄、全身炎症状态、非生物相容性透析液、突然终止透析、器官移植、年轻患者、自身免疫性疾病、超滤衰竭与钠筛丧失以及长期使用特定药物等。

三、临床特点与诊断方法

EPS的临床表现多样，其中肠梗阻是最基本的诊断特征。患者还可能出现非特异性症状，如厌食、恶心、呕吐、腹痛、排便习惯改变、体重下降、腹部包块等。部分患者可能出现血性腹透液，发生率约为7%~50%。此外，患者还可能伴有无菌性、难治性或再发性腹膜透析相关性腹膜炎。EPS的发病过程通常较为缓慢，早期症状不明显，容易被忽视。EPS临床分期与临床症状见表1[1]。

表1. EPS分期及临床症状

EPS的诊断方法如下：

（一）影像学检查：腹部CT是诊断EPS的首选检查方法，可显示肠壁和腹膜增厚、钙化、包裹性腹腔积液、肠粘连、肠管扩张及液体分腔或分隔等[1]。然而，在缺乏典型临床症状的情况下，不能仅凭CT改变来诊断EPS。此外，CineMRI（动态磁共振成像）也是一种有效的检查手段，无需注射造影剂或进行其他侵入性操作，患者耐受性较好。在某些情况下，剖腹手术或腹腔镜手术可能是确诊EPS的唯一方法，通过手术可以直接观察到肠道局限性扩张、肠道表面被纤维素样被膜包裹等病变，并可进行组织病理学检查以明确诊断。

（二）实验室检查：EPS患者的腹膜功能通常会发生改变，如超滤衰竭、小分子溶质转运加快。此外，患者可能出现CRP升高、贫血以及低白蛋白血症等非特异性改变。钠筛降低或消失被认为是有力的EPS预测指标。近年来，一些生物标记物的研究也为EPS的早期诊断提供了新的思路。

（三）诊断要点及流程：当患者出现肠梗阻的临床症状、间歇性进展、腹膜功能改变（如超滤衰竭、腹膜高转运）、CT或超声检查发现腹膜硬化、钙化、增厚或肠包裹等情况时，应怀疑EPS的可能。诊断流程包括详细的病史采集、体格检查、实验室检查以及影像学检查等（图1）。此外，还需与其他可能导致类似症状的疾病进行鉴别诊断，如肠结核、腹腔肿瘤等。

图1. EPS诊断流程

四、EPS防治策略

（一）治疗原则

EPS的治疗需要综合考虑患者的具体情况，包括疾病的严重程度、腹膜功能、并发症、治疗反应以及患者的生活状态等。治疗原则主要包括透析方式的转变、药物治疗、营养支持以及外科手术等。医患双方应共同参与决策，制定个体化的治疗方案。

（二）透析方式的转变

对于确诊EPS的患者，是否拔除腹膜透析导管、停止腹膜透析并转为血液透析或进行肾移植，需要综合评估。在某些情况下，透析方式的转变可能有助于减轻患者的症状，改善预后。

（三）药物治疗

药物治疗是EPS的重要治疗手段之一，常用的药物包括糖皮质激素、他莫昔芬和免疫抑制剂等。糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制等作用，可减轻炎症反应，缓解症状。他莫昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂，能够抑制雌激素的作用，从而减轻腹膜纤维化。免疫抑制剂则可通过抑制免疫反应，减少炎症细胞的浸润和纤维化的发展。然而，目前对于这些药物的具体用法尚无统一的共识，治疗效果也因个体差异而异。

（四）营养支持

由于EPS患者常伴有营养不良，因此营养支持应尽早开始，并可能需要持续较长时间。营养支持可通过口服营养补充、肠内营养和肠外营养等多种途径进行，最好在专业营养师的指导下进行个体化的治疗方案制定。

（五）外科手术

当药物治疗和营养支持无效，且患者出现反复发作的急性或持续性肠梗阻、营养支持治疗失败、腹腔内出血等情况时，应考虑外科手术治疗。手术指征主要包括严重的肠梗阻症状、药物治疗无效以及处于非炎症期的EPS患者。手术治疗的目的是解除肠梗阻，改善患者的症状，提高生活质量。为保证手术成功，EPS患者的围手术期管理非常重要，通常需要由多学科团队进行联合会诊，制定全面的治疗方案，包括术前评估、术中操作以及术后护理等。

（六）综合治疗策略

根据EPS的不同分期、患者的不同疾病状态及并发症，应给予一体化的综合治疗策略（表2）。在疾病的早期（EPS前期），主要以改善腹膜功能、预防感染等为主；在炎症期，可使用糖皮质激素等药物控制炎症反应；在包裹形成期和肠梗阻期，若药物治疗无效，可考虑手术治疗。

表2. EPS综合管理策略

（七）新进展

近年来，随着对EPS发病机制的深入研究，一些新的治疗方法和策略也在不断探索中。例如，有研究发现抑制间皮细胞中的高糖酵解可以防止腹膜纤维化[7]；TGF-β1可以刺激间皮细胞胞释放外囊泡（EVs），促进腹膜纤维化[8]；阻断STING通路可以预防EPS的形成[9]。

（八）预防措施

预防EPS的发生是改善长程腹透患者预后的关键。预防措施主要包括尽量减少高葡萄糖浓度透析液的应用，使用生物相容性好的腹膜透析液，如中性pH值、低葡萄糖降解产物腹膜透析液，以及积极防治腹膜炎等。此外，对于高危人群，如PD长透析龄患者，长期应用高浓度葡萄糖透析液患者，频繁发生腹膜炎或严重腹膜炎患者、年轻患者、超滤衰竭患者，钠筛丧失患者以及CT扫描发现腹膜明显钙化的患者等，应进行密切监测，早期发现EPS的迹象并及时干预。

五、总结

EPS是腹膜透析患者中一种罕见但严重的并发症，其发病机制复杂，涉及多种因素。早期发现和及时干预对于改善患者的预后至关重要。随着对EPS认识的不断深入，新的诊断方法和治疗策略也在不断发展。未来，我们需要进一步加强多学科合作，提高对EPS的诊断水平和治疗效果，同时注重预防措施的落实，以减少EPS的发生，改善长程腹透患者的生活质量和预后。

参考文献

1. 中国血液净化,2024,23(7):481-493.. 中国血液净化,2024,23(7):481-493.

2. Perit Dial Int,2009,29:595-600.

3. Perit Dial lnt, 2017.37(4):362-374.

4. Plos One 2018: 13: e190079.

5. Nephron Clin Pract. 2009;111(2):c149-54.

6. NEPHROL DIAL TRANSPL. 2021;36(8)1519-1526

7. Science Translational Medicine 2019 Jun:11(495):1-15

8. Journal of Extracellular Vesicles 2023 Jul;12(7):1-21.

9. Commun Biol. 2025 Aug 23:8(1):1266.