系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一种侵犯多系统和多脏器的自身免疫性疾病，多见于育龄期女性，男性较少见。狼疮性肾炎（Lupus Nephritis，LN）是临床上常见的继发性肾脏病，国内外文献报道男性LN的临床表现、病理类型均明显有别于女性，临床工作中容易造成误、漏诊。本文分享一例男性LN患者病例，并归纳总结男性LN的流行病学、临床表现及病理特点和差异性，以期提高对男性LN临床特点的认识，减少误、漏诊。

一、临床资料

男性，25岁。主诉：间断发热6个月余，水肿1个月余。

现病史：6个月前出现发热，体温38℃左右，伴轻度咳嗽、咳痰，当地医院予抗生素治疗1周后体温恢复正常。5个月前再次出现低热，伴双侧腕关节、近端指间关节疼痛。4个月前出现食欲下降。1个半月前日晒后出现双颊部红斑，同时出现尿色加深，未诊治。1个月余出现双侧颜面部水肿，伴尿泡沫增多。当地检查血压150/90 mmHg，尿蛋白（+++），尿红细胞满视野，WBC 3.7×109/L，Hb 109g/L，PLT 112×109/L，SCr 100μmol/L，B超示双肾偏大。于当地医院住院治疗，查ALB 28g/L，尿蛋白定量5.67g/d，ESR 35 mm/h，ANA 1：320，抗dsDNA抗体（+），抗Sm抗体（+），抗SSA抗体（+），C3 0.29g/L，C4 0.08g/L，诊为系统性红斑狼疮，狼疮肾炎，予甲泼尼龙40mg每日1次静滴，后改为口服泼尼松60mg每日1次，并先后予环磷酰胺600mg，400mg静脉滴注治疗，其间SCr 147~193μmol/L。

既往史：否认其他病史，未婚未育。否认肾病及自身免疫性疾病家族史。

入院查体：T 37.6℃，BP 145/100mmHg，R 18次/分，P 80次/分。神志清楚。眼睑轻度水肿，双颧部可见红斑。口腔黏膜未见溃疡。心、肺、腹查体无明显异常。双下肢轻度对称性凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：白细胞3.8×109/L，血红蛋白104g/L，血小板134×109/L。尿常规：比重1.015，潜血（+++），白细胞（+），蛋白500.0mg/dl，镜检RBC多数/HP，WBC 1~3/HP。24小时尿蛋白定量：5.26g。尿红细胞位相：红细胞满视野，变形为主。生化检查：SCr 161μmol/L，ALT 23U/L，AST 12U/L，ALB 28.8g/L，Na+ 146.5mmol/L，K+ 4.57mmol/L。CCL 51.25ml/min。免疫学检查：ESR 43mm/h，CRP 2.57mg/L，C3 0.47g/L↓，C4 0.12g/L，ANA颗粒型1：320，抗dsDNA抗体（+），抗Sm抗体（+），抗nRNP抗体（+），抗SSA抗体（+）。胸片：双肺心膈未见异常。B超：左肾：12.2cm×5.3cm×4.2cm，实质厚1.9cm；右肾：12.4cm×5.1cm×4.0cm，实质厚1.75cm。

初步诊断：系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎；狼疮血液系统受累。

二、诊断思路和临床诊治

经过患者青年男性，慢性病程，急性加重。临床表现为多系统受累。①皮肤和黏膜：光过敏；②关节痛；③肾脏表现为肾小球源性血尿、白细胞尿、肾病综合征、肾功能不全，B超双肾不小，临床呈现急性肾炎综合征；④血液系统：表现为白细胞减少、贫血。结合ANA阳性、抗ds-DNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性，系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎诊断明确。

入院后行肾活检，肾活检病理结果：免疫荧光：IgG（++），IgM（-），IgA（+），C3（+），C1q（+），FRA（-），ALB（-），颗粒样沿毛细血管壁、系膜区沉积。光镜见31个肾小球。肾小球系膜细胞及内皮细胞弥漫增生伴中性粒细胞浸润，系膜区、内皮下嗜复红蛋白沉积，节段性白金耳形成。肾小管上皮空泡变性，部分崩解。肾间质水肿伴灶状淋巴和单核细胞浸润。小动脉管壁增厚。结合临床，符合毛细血管内增生型（Ⅳ-G型）狼疮性肾炎；电镜：肾小球系膜细胞和内皮细胞增生，内皮下、上皮下及系膜区均可见电子致密物沉积，上皮足突节段融合。结合光镜检查，符合毛细血管内增生型（Ⅳ型）狼疮性肾炎。

继续予泼尼松60mg每日1次口服治疗，并予降压治疗，患者病情平稳出院。嘱泼尼松60mg每日1次服至4~6周时若病情稳定可规律减量。环磷酰胺每月静脉输注1次，每次600~800 mg，维持治疗时间至少2年（半年后可改为3个月输注1次）。目前患者已随访3年，病情已完全缓解，无复发。

最终诊断：系统性红斑狼疮；狼疮性肾炎（Ⅳ-G型）；狼疮血液系统受累。

三、讨论

本文提供了一个男性狼疮性肾炎的病例。系统性红斑狼疮（SLE）是一种可以累及全身多系统的自身免疫性疾病，该病好发于育龄期女性，男性相对少见。已有文献显示，男性SLE患者占患者总数的4%～22%。和女性患者大多集中于育龄期不同，男性患者由青少年至老年各年龄段均有分布。50%以上的SLE患者临床上会出现肾脏受累，但男性SLE患者中肾脏受累比例更高，最高报道的比例高达76%[1,2]。

男女LN发病率的差异是由于性激素在免疫反应中所起的作用，妊娠可加重或诱发SLE，男性LN与未成年女性LN患者在临床表现上较为相似。不同性别年龄患者雌激素水平的差异可能是导致SLE患者的临床及病理表现差异的重要因素。雌激素可通过多种途径对免疫系统产生影响，主要降低自身耐受性，增加多克隆B细胞的活性和自身抗体的形成，其升高与SLE活动有一定关系，女性患者在体液免疫亢进方面较男性更突出。相对于女性LN患者，男性患者体内雄激素水平处于较高水平，故突出表现为T细胞高度活化，所以男性患者有更严重的细胞免疫功能紊乱及较严重的血管病变。有研究表明，男性LN患者体内雄激素水平降低，雌激素、泌乳素（PRL）水平升高。雌激素对NK细胞的细胞毒作用，T细胞介导的血管病变有抑制作用，这也可以解释与血管病变相关的MPO-ANCA、ALC等自身抗体阳性率女性低于男性的现象。雌激素能影响血管舒缩活动，而血管舒缩对蝶形红斑形成有重要作用，故男性LN患者蝶形红斑较女性少见。然而，到目前为止，性激素如何影响SLE的发病尚未完全清楚。男性LN与女性相比有何根本不同及其机制有待进一步研究[3,4]。

男性LN患者首发症状不典型，表现多样性。其临床表现明显有别于女性，以肾脏损害、肺间质病变常见，病情较女性难以控制，预后差。男性SLE患者以肾脏损害为首发症状者明显多于女性；肾脏损害往往较严重，大量蛋白尿、肾功能下降较女性明显。肺间质病变的实质是肺毛细血管炎，轻度肺间质病变时炎症仅局限于肺毛细血管内皮细胞，当炎症累及肺泡上皮细胞时可引起急性肺泡炎甚至肺实质破坏，肺部病变可以是SLE加剧的表现。其他内脏损害，如心血管损害等的发生率男性也明显高于女性，而面部蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、关节痛、脱发等发生率低。在狼疮肾炎患者中，男性患者病情相对更重，表现为起病时尿蛋白和血肌酐水平相对更高，如本例患者。

男性LN作为SLE肾脏受累的特殊亚型，受男性生理特征、免疫状态差异影响，其病理表现、治疗策略及预后轨迹均与女性患者存在显著区别，临床需针对性制定干预方案以改善疾病结局。

在病理特点上，男性LN患者呈现“重症倾向明显、损伤进展更快”的特征。病理分型中，Ⅳ型（弥漫增生性狼疮性肾炎）占比高达45%~60%，此类病变以肾小球弥漫性系膜细胞增生、内皮细胞肿胀为核心，常伴随内皮下免疫复合物沉积，易快速引发肾小球硬化与肾小管间质损伤；同时，男性患者合并Ⅴ型（膜性狼疮性肾炎）与Ⅳ型的混合型病变比例也更高，此类病变兼具蛋白尿量大、肾功能恶化快的双重特点。此外，病理检查中男性患者更易观察到肾小球新月体形成（发生率约22%）及肾间质纤维化早期征象，这些特征提示肾脏损伤更具侵袭性，是后续预后风险的重要病理基础[5,6]。

治疗方案需围绕“分层诱导、精准维持、多器官保护”展开。诱导缓解阶段，针对Ⅳ型及混合型重症患者，首选糖皮质激素联合吗替麦考酚酯方案，对吗替麦考酚酯不耐受或疗效不佳者，可换用低剂量环磷酰胺冲击治疗，近年来临床也将贝利尤单抗等生物制剂用于难治性病例，通过靶向抑制B淋巴细胞刺激因子，减少免疫复合物生成；针对Ⅴ型为主的患者，若蛋白尿＞3.5g/24h，需联用钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司），通过调节肾小球滤过膜通透性降低蛋白尿。维持治疗阶段，以吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤为基础药物，需根据患者肾功能、血常规及药物不良反应动态调整剂量，同时需长期联用血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）控制血压、减少尿蛋白，延缓肾间质纤维化。此外，男性患者合并心血管疾病风险较高，治疗中需同步监测血脂、血糖，必要时联用降脂药物，实现肾脏与心血管的双重保护[7]。

预后方面，男性LN患者面临“初始风险高，但规范干预可改善”的局面。未接受规范治疗的男性患者，5年进展至终末期肾病（ESRD）的发生率约25%~30%，主要因男性确诊时多已伴随血肌酐升高、估算肾小球滤过率下降等肾功能异常，且合并高血压、感染的比例更高，这些因素会加速肾脏损伤进程。但随着个体化治疗方案的推广，规范治疗的男性LN患者5年肾脏生存率已提升至75%以上，10年ESRD发生率降至18%以下。临床需通过定期监测尿蛋白定量、抗dsDNA抗体、补体水平及肾功能，及时调整治疗方案，同时加强患者教育以提升依从性，最终实现疾病长期稳定，保障患者生活质量。

参考文献：

[1] Kiriakidou M, Ching CL. Systemic Lupus Erythematosus.?Ann Intern Med. 2020;172(11):ITC81-ITC96. doi:10.7326/AITC202006020

[2] Tsokos GC. Systemic lupus erythematosus.N Engl J Med. 2011;365(22):2110-2121. 

[3] Lu LJ, Wallace DJ, Ishimori ML, Scofield RH, Weisman MH. Review: Male systemic lupus erythematosus: a review of sex disparities in this disease.Lupus. 2010;19(2):119-129. 

[4] Boodhoo KD, Liu S, Zuo X. Impact of sex disparities on the clinical manifestations in patients with systemic lupus erythematosus: A systematic review and meta-analysis.?Medicine (Baltimore). 2016;95(29):e4272. 

[5] Fortuna G, Brennan MT. Systemic lupus erythematosus: epidemiology, pathophysiology, manifestations, and management.?Dent Clin North Am. 2013;57(4):631-655. 

[6] Nandakumar KS, Nündel K. Editorial: Systemic lupus erythematosus - predisposition factors, pathogenesis, diagnosis, treatment and disease models.?Front Immunol. 2022;13:1118180. Published 2022 Dec 16. 

[7] Durcan L, O'Dwyer T, Petri M. Management strategies and future directions for systemic lupus erythematosus in adults.?Lancet. 2019;393(10188):2332-2343.