编者按

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）可导致缺血性肾病，从而激活肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统（RAAS），引起高血压病、左心室肥厚和充血性心力衰竭。肾血管性高血压在轻度高血压人群中的发生率可能不足1%，但在急性高血压、重度高血压或难治性高血压中的发生率却可能高达10%~40%。ARAS相关的难治性高血压和缺血性肾病甚至可导致严重的肾功能不全和充血性心力衰竭[1]。

一、病历摘要

患者，男性，84岁。因“发现血清肌酐升高2年，血肌酐增速加快伴晨峰高血压近1个月”于2021年6月21日入院。2019年5月查体发现血清肌酐为111.3 μmmol/L，尿素氨8.12 mmol/L，开始进行饮食控制。2020年4月6日行肾脏超声显示肾脏大小正常（右肾10.0 cm×4.7 cm×4.1 cm，左肾11.9 cm×4.9 cm×4.9 cm），肾动脉超声：右肾动脉峰值流速215 cm/s，右肾动脉起始部大于60%狭窄。患者无贫血，无代谢性酸中毒及电解质紊乱，尿蛋白阴性，经肾内科会诊后未予特殊治疗。2021年1月复查血清肌酐125.8 μmol/L，尿素氨12.08 mmo/L，给予复方α-酮酸片及尿毒清颗粒口服，2021年5月16日复查血清肌酐 177 μmol/L，尿素氮12.9 mmol/L，家属发现患者近期晨峰血压偏高（160/100 mmHg），为进一步调整治疗以“CKD 3期；高血压2级，极高危”收入院。

患者既往高血压40年，最高达160/100 mmHg，入院时口服缬沙坦胶囊、吲达帕胺缓释片、酒石酸美托洛尔片等药物。患“冠心病”20余年，长期服用扩冠、抗血小板凝集等药物，2017年9月11日冠状动脉造影显示：左主干未见异常；左冠脉前降支近中段管壁钙化；回旋支近、中段管壁不规则，远段局限性狭窄60%；右冠状动脉近、中段管壁不规则；未放置支架。糖耐量异常4年，入院时服用盐酸二甲双胍片治疗，血糖控制满意。另有痛风、甲状腺功能减低、强直性脊柱炎、结肠癌术后等病史。2021年1月5日诊断为前列腺腺癌，并开始行内分泌治疗。

入院查体：一般情况尚可，血压120/70 mmHg，心、肺、腹查体均无显著异常发现，腹部未闻及血管杂音，双下肢轻度水肿。

初步诊断：①慢性肾功能不全，代偿期（CKD，3期）；②高血压2级，极高危；③冠心病，稳定型心绞痛；④前列腺癌；⑤糖耐量异常；⑥结肠癌术后；⑦强直性脊柱炎。

诊疗经过：患者入院后继续扩冠、降压、降糖及复方α-酮酸片、尿毒清颗粒等药物治疗。血压监测发现血压水平高，以晨起血压升高为主，最高 160/90 mmHg，调整降压药物。放射性核素肾图提示GFR：左肾28.7 ml/（min·1.73m²），右肾16.1 ml/（min·1.73m²）。肾动脉MRA检查示动脉硬化性改变，右肾动脉重度狭窄（大于70%），伴肾功能减退。肾动脉超声：与之前检查结果比较，右肾体积明显缩小（右肾8.6 cm×3.7 cm×3.9 cm），右肾动脉峰值流速242 cm/s，血管阻力指数RI：右侧0.69，左侧0.72。考虑患者右肾动脉狭窄明显加重，近期右肾体积明显缩小，RI<0.8，肾动脉置入支架治疗有可能重建肾动脉和肾内循环，尽管患者年龄偏大，手术治疗风险较大，但患者本人及家属经认真讨论后同意行肾动脉支架置入术。2021年7月16日行肾动脉造影：右肾动脉开口近段狭窄大于95%，随后行右肾动脉4 mm×20 mm球囊预扩张，后置入7 mm×18 mm Genesis肾动脉支架1枚，术毕血流通畅。在肾动脉球囊扩张及支架置入术的前后行水化治疗。术后一周复查肾脏超声显示右肾体积较术前增大（右肾9.6 cm×3.8 cm×3.8 cm），右肾动脉血流通畅，右肾动脉峰值流速61.7 cm/s。2021年7月19日复查血清肌酐显著下降至97.4 μmol/L，尿素氨8.59 mmol/L。2021年7月26日患者出院。2023年5月4日门诊随访检查血清肌酐为 88.7 μmol/L。术后患者血压水平在降压药物维持下可以控制在基本正常水平。

二、病例分析

本例患者的病例特点为：①老年男性，有长期的高血压、冠心病、糖尿病病史；②血清肌酐近期无明显诱因快速升高；③服用原有降压药物不能理想控制血压，血压水平较前升高。患者在2年前查体时发现血清肌酐轻度升高为111.3 μmol/L，尿素氨8.12 mmol/L，尿检基本正常，无蛋白尿，无贫血，血钾及酸碱水平正常，肾脏超声显示肾脏大小正常，结合患者有长期高血压、冠心病病史，冠状动脉血管有动脉粥样硬化性表现，分析患者肾功能轻度异常可能为高血压肾损害。但本次入院患者血清肌酐明显升高、血压水平较前升高，详细的检查除外了多项常见的引起老年患者血清肌酐升高的病因，例如：感染、腹泻、摄入不足、泌尿系统结石、肿瘤、急进性肾小球肾炎（如ANCA相关性血管炎等）、肾病综合征、大量利尿、肾毒性药物、过敏、间质性肾炎等，故寻找病因的矛头主要集中在肾动脉狭窄上，为此先后进行了肾脏超声、肾动脉血管超声、肾动脉MRA、核素肾图等多项检查，均提示右肾肾动脉高度狭窄，右肾体积短期内较前明显缩小。因患者本人及家属均为医学教授，病史中曾多次行肾脏超声检查，多次比较肾脏大小，非常确定右肾体积是短期内明显缩小的。至此，患者诊断比较明确，为CKD基础上合并右肾动脉狭窄导致肾功能快速进展。本例患者是临床上较为典型的老年肾动脉狭窄的病例，从诊断方法到治疗均较好地诠释了老年肾动脉狭窄的诊治流程，并取得了满意的治疗效果。

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）是指由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄，当局限性管腔狭窄程度>50%时才是有临床意义的肾动脉狭窄。65岁以上老年人ARAS的患病率约为6.8%，在疑为冠心病患者中，ARAS的患病率增高为14%~17%，在确诊冠心病的患者中，其患病率更高达27.9%。但多数老年患者不易察觉，发现时患侧肾脏往往已经明显缩小，失去了最佳治疗时机。当发现下述临床线索时，一定要密切排查肾动脉狭窄的可能。这些临床线索包括急进性高血压（以往得以控制的高血压突发并持续恶化）、顽固性高血压（足量的利尿剂、适当的三联疗法，均不能使血压降至目标水平）、恶性高血压（高血压伴随急性终末期器官损害，如急性肾损伤、急性失代偿性充血性心力衰竭、视觉或神经系统失调和/或Ⅲ~Ⅳ级的视网膜病）；应用ACEI或ARB类药物后，发生氮质血症或肾功能恶化的患者；对伴有无法解释的肾脏萎缩或双肾大小差异超过1.5 cm的患者；对突发的无法解释的肺水肿患者（特别是氮质血症患者）；对有无法解释的肾衰竭患者；对伴有无法解释的心力衰竭或顽固性心绞痛患者。临床上常用肾动脉超声来初步筛查肾动脉狭窄，如果肾动脉主干的峰值流速>180cm/s，多提示动脉狭窄的程度超过75%。肾动脉MRA有助于肾动脉狭窄的诊断，但诊断的金指标仍是肾动脉造影[2,3]。

ARAS的治疗目的是保持血压正常，保护肾功能，尽可能降低心血管事件和死亡率，目前药物治疗和介入治疗是ARAS的主要治疗方法，经皮腔内肾动脉成形术（percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA）和经皮肾动脉内支架置入术（percutaneous translumminal renal angioplasty with stent，PTRAS）是目前最常用的肾动脉介入治疗的方法[4,5]。本例患者诊断虽然比较明确，但患者本人并无明显不适，无心功能不全的表现，生活质量不受影响，仅表现为晨峰血压较高，血清肌酐上升速度较快。是否行经皮腔内肾动脉支架置入重建血运术一直是讨论的焦点，最后考虑到患者右肾体积明显缩小为近期发生，且肾内阻力指数正常，肾动脉置入支架治疗有可能重建肾动脉和肾内循环而明显延缓肾功能的恶化，尽管为高龄患者，手术治疗风险较大，但因患者本人一般状况较好，生活能完全自理，且患者本人及家属对手术治疗风险能够完全理解，经反复斟酌利弊，决定行PTRAS术，术中发现右肾动脉狭窄大于95%，先行右肾动脉球囊扩张，并置入一枚支架。在手术前后给予静脉输注生理盐水的水化治疗，取得了满意的疗效。术后复查患者肾功能显著好转，血清肌酐显著下降，右肾体积在术中就可以看到明显变大，随访至术后2年，患者肾功能一直维持在基本正常范围。由于患者有40年的原发性高血压的病史，故血压水平的控制仍需药物治疗。

本例患者因情况特殊，及时发现了血压的晨峰改变，且明确监测到狭窄侧肾脏的体积在短期内显著缩小，加上患者及家属本身的医学背景，能够承担相应的医疗风险，因此医院积极地为患者进行了PTRAS，并获得非常好的疗效。一般老年患者常常疏于对血压及肾功能水平的监测，往往错过了最佳治疗时期，所以高危患者每半年进行一次体检或自行家中自行监测血压的变化尤为重要，此外，有一定的科学素养并相信和配合医师的治疗也是本例患者获得良好疗效的基础之一。

参考文献

[1] Safian RD. Renal artery stenosis. Prog Cardiovasc Dis. 2021 Mar-Apr;65:60-70. 

[2] Arab SF, Alhumaid AA, Abu Alnasr MT, Altuwaijri TA, Al-Ghofili H, Al-Salman MM, Altoijry A. Review of Renal Artery Stenosis and Hypertension: Diagnosis, Management, and Recent Randomized Control Trials. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2022 Jan-Feb;33(1):147-159. 

[3] Babic M, van der Giet M. Die atherosklerotische Nierenarterienstenose: Zu Unrecht vernachlässigt? [Atherosclerotic renal artery stenosis - a neglected disease?]. MMW Fortschr Med. 2024 Oct;166(16):40-43. German.

 [4] Arab SF, Alhumaid AA, Abu Alnasr MT, Altuwaijri TA, Al-Ghofili H, Al-Salman MM, Altoijry A. Review of Renal Artery Stenosis and Hypertension: Diagnosis, Management, and Recent Randomized Control Trials. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2022 Jan-Feb;33(1):147-159. 

[5] de Leeuw PW, Postma CT, Spiering W, Kroon AA. Atherosclerotic Renal Artery Stenosis: Should we Intervene Earlier? Curr Hypertens Rep. 2018 Apr 10;20(4):35.