编者按

慢性肾脏病（CKD）是指由各种原因引起的肾脏结构或功能异常，且持续时间超过3个月。全球CKD患病率和透析替代治疗患者人数均呈上升趋势，发病呈现年轻化趋势。腹膜透析（PD）因其经济、便捷的优势，在CKD治疗中发挥着重要的作用，但腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）仍是腹透发展的主要障碍。在中国医师协会肾脏内科医师分会（CNA）2025 年学术年会上，中山大学孙逸仙纪念医院肾内科杨琼琼教授对难治性PDAP的危险因素和治疗策略做了精彩的报告。现整理核心精要，以飨读者。

难治性PDAP定义、评估及危险因素

预计到2030年，全球接受肾脏替代治疗（RRT）的患者将增加到543.9万人，其中亚洲地区增幅最大。PD因治疗成本更低、可居家操作等优势，已成为重要的替代治疗方案。PDAP是PD患者常见且严重的并发症。数据显示，PDAP治愈率仅为54%～68%，可导致患者住院率和死亡率增加，以及难治性PDAP比例增加[1-3]。
难治性PDAP是指使用合适的抗生素治疗5天后腹膜透析流出液仍浑浊或腹膜透析流出液中白细胞（WBC）计数仍持续>0.1×109/L的腹膜感染[4]。

对于难治性PDAP，需从以下几个方面进行病情评估：1.对于非初发病例，评估复发、再发和重现情况；2.动态监测病情，包括症状、体征、腹透液白细胞数及PCT等指标；3.评估病原菌、药敏结果及耐药菌情况；4.评估并发症，如败血症、感染性休克、肠梗阻或肠穿孔；5.评估合并症，如肠道感染、隧道或出口处感染；6.评估营养状况；7.评估危险因素，对于长透析龄的腹透患者，尤其是存在钙磷代谢紊乱的难治性PDAP患者，需警惕包裹性腹膜硬化（EPS）。

对于难治性PDAP的危险因素评估：主要分为常见病原菌与临床危险因素。其中常见病原菌包括革兰阴性菌感染、大肠杆菌、假单胞菌属、草绿色链球菌、金葡菌、真菌等；临床危险因素包括高龄、存在明显钙磷代谢紊乱的长透析龄、高C反应蛋白水平，存在EPS高危患者、低钠血症、营养不良、免疫结缔组织病等基础疾病、既往腹膜炎病史等。对危险因素人群进行有针对性的干预，可以减少难治性腹膜炎的发生[5-7]。

难治性PDAP的治疗与难点

难治性PDAP的治疗要以控制感染、保护腹膜、挽救生命为目标。若初始治疗3天后病情无改善，需重新进行病原学培养，同时调整抗生素方案，强调早期、足量用药以避免病情恶化。对于重症患者，应联合静脉抗生素治疗；在特定情况下，如接受广谱抗细菌治疗时，可考虑预防性抗菌治疗，抗生素留腹时间至少6 h、覆盖G-和G+菌，后续根据患者病史及中心的药敏情况选择抗生素类型。在治疗过程中还需关注并发症的处理，如出口处及隧道感染、肠梗阻、肠穿孔等，并提供营养支持以纠正电解质紊乱。

目前 ，难治性PDAP的治疗仍面临多个难点：

1. 判断是否需要拔管：ISPD指南指出，PD患者若有以下情况需拔出透析管：难治性PDAP、合并难治性出口处或隧道感染、真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎；病情重且合并急腹症（如肠梗阻、消化道穿孔）；频繁复发的腹膜炎。如果腹透液WBC水平下降趋于正常，尽管腹透液仍浑浊且抗生素治疗已持续5天，可继续观察而非强制拔管（2C）[4]。拔管时需剪取导管末端进行培养和药敏检测以指导后续用药，并在拔管后继续完成抗感染治疗疗程。此外，腹膜透析管重置对于大多数因难治、复发或真菌性腹膜炎而拔管的患者在感染控制后是可行的（2C）。推荐重置间隔至少为拔管后2周，且腹膜炎症状需完全缓解，而真菌性腹膜炎可能需要更长时间（2D）。严重腹膜炎可能导致腹腔粘连或腹膜衰竭不能重置透析管，目前尚无法准确预测和评估重置成功率[8，9]。

2. 耐药病原菌及新型抗⽣素的使⽤经验：近年来，多项研究发现PDAP中G-菌多重耐药问题突出，其中喹诺酮类及⼀代头孢耐药率逐渐上升[4,10]。我们团队前期研究发现我国南方不同地区难治性PDAP致病菌及耐药菌谱存在显著差异，临床上应根据不同地区难治性PDAP的菌群特点及危险因素制定个性化的治疗策略。

3. 预防：PDAP重点在预防，针对特定危险因素加以干预是减少腹膜炎发生率的有效方法（表1）[11,12]。

表1. 腹膜透析相关性腹膜炎危险因素的干预

总结

PDAP 是 PD 的常见并发症，难治比例较高，是腹透发展的主要障碍之一。积极寻找和纠正难治性腹透相关腹膜炎发生的原因和危险因素，预防其发生具有重要临床价值。难治性腹透相关腹膜炎治疗上适时拔除透析导管，重视腹膜保护，以迅速控制感染，挽救生命为重点。

参考文献

1.Am J Kidney Dis. 2020;76(1):42-53.

2.Am J Kidney Dis.2020.Mar75(3):404-412

3.Nephrol Dial Transplant 2016 ;31(2):214-22

4.Li PK,et al. Perit Dial Int . 2022;42(2):110-153.

5.Wang HH, et al. J Microbiol Immunol Infect. 2019 Oct;52(5):752-759.

6.Chao CT, et al. Perit Dial Int. 2015 May-Jun;35(3):333-41. 

7.Zalunardo NY, et al. Kidney Int. 2007 Apr;71(7):687-92.

8.Am J Kidney Dis. 2022;79(1):45-55.e1.

9.Nephrol Dial Transplant 2014,29:1940-1947

10.Perit Dial Int, 2016, 36(5): 481-508

11.Front Med (Lausanne). 2023 May 10;10:1132695.

12.J Am Soc Nephrol. 2012 Aug;23(8):1398–1405.