编者按

慢性肾脏病只要及时有效地进行治疗，阻止及延缓肾功能继续恶化，实现良性带病生存是完全可以的。上一期我们已经了解了坚持病因治疗、避免肾功能恶化的危险因素、阻止肾脏病发展的途径、合理的饮食及营养、适当运动的重要性及治疗原则，本期继续讲述慢性肾脏病相关并发症的管理，这对延缓肾衰竭同样很重要。

如果疾病没有得到良好的控制，慢性肾脏病发展到后期会出现全身各个系统的并发症，严重影响慢性肾脏病患者的健康。此时，为了尽可能地提高患者的生存质量，保护残肾功能，我们应该在防治并发症上下功夫了。

一、心血管病变

心血管病变是慢性肾脏病患者的主要并发症之一，也是其最常见的死因。包括高血压、左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死、尿毒症性心肌病、心包病变、血管钙化和动脉粥样硬化等。概略介绍如下：

（1）高血压：高血压控制目标为：当尿蛋白＜1克／天时，血压应<17.33/10.67千帕（130/80毫米汞柱）；当尿蛋白＞1克／天时，血压应＜16.67/10.00千帕（125/75毫米汞柱）；并尽可能将尿蛋白降至＜1克／天；但应避免血压过低影响肾以及心脑血管血流灌注，建议尽量避免收缩压低于14.67千帕（110毫米汞柱）。

降压原则：

生活方式改变，注意休息，强调低盐饮食。

前述降低尿蛋白时提到的ACEI和ARB类药物是治疗肾性高血压的首选，但肌酐过高的患者须慎用。

可联合钙离子拮抗剂，如硝苯地平、尼卡地平、氨氯地平等。

可联合α/β肾上腺素受体拮抗剂，如阿罗洛尔、美托洛尔、乌拉地尔等。

在医生的指导下选择降压药，并注意各种药物的不良反应。

（2）心力衰竭：是尿毒症患者最常见的死因之一。原因大多与水钠潴留、高血压、尿毒症毒素损害心肌等有关。急性发作时可出现呼吸困难、不能平卧、咳粉红色泡沫痰等症状。一旦出现类似症状，患者应尽量取坐位，双腿下垂以减轻心脏负担，并及时就医，全力配合医生渡过难关。

二、肾性贫血

通常情况下，慢性肾脏病在3期以后即会出现贫血。许多尿毒症症状与贫血直接相关，贫血会导致疲倦、乏力、怕冷、认知功能下降、头晕、厌食、失眠、抑郁、免疫功能下降等。而长期贫血又可造成众多心血管病变，后者常常是慢性肾脏病患者致死的真正原因。因此，纠正贫血一直是慢性肾脏病患者的主要治疗内容之一。

对于肾性贫血，临床治疗主要靠药物，其次还有透析、输血等其他手段。

（1）药物治疗：在造血原料充足的前提下使用促红细胞生成素( EPO )。市场上的EPO均为针剂，对于改善贫血的有效率达90％以上，建议患者在医生的帮助下确定用法以及用量。目前常用的造血原料基本都有口服药，包括铁剂、维生素B6、维生素B12、叶酸等；部分患者口服铁剂吸收较差，需要经静脉输液的方法补充，透析的患者最好选用静脉补铁。

（2）透析：通过透析可以排除血中代谢废物及尿毒症毒素，延长红细胞寿命。但透析对改善贫血作用甚微。

（3）输血：尿毒症患者对贫血耐受力较强，过多输血又有危险，故不鼓励通过输血的方式来纠正贫血。只有在某些特定情况下，经医生同意后才可以输血。

三、矿物质和骨代谢异常

矿物质骨代谢异常是一种全身性疾病，主要包括：

(1）高血磷

高血磷的危害：高血磷除了引发继发性甲状旁腺功能亢进、维生素D代谢障碍、肾性骨病外，还能引起严重心脑血管事件，使终末期肾脏病患者死亡率增高。

高血磷的应对措施：坚持低磷饮食；如果通过饮食控制仍不能使血磷达标，则应使用磷结合剂。目前最常用含钙的磷结合剂有碳酸钙及醋酸钙；存在高钙血症的患者应使用不含钙的磷结合剂，如碳酸镧、司维拉姆等。

(2）血钙代谢紊乱

低血钙：多数慢性肾脏病患者后期会出现低血钙。可有手指、脚趾及口周的感觉异常，四肢发麻、刺痛，手足抽搐；低血钙也能引起甲状旁腺功能亢进。

高血钙：部分患者由于口服大剂量含钙的磷结合剂和活性维生素D ，以及应用高钙透析液透析，出现高钙血症。高血钙的危害主要是导致血管和心脏瓣膜钙化，增加心血管疾病死亡率。

建议：慢性肾脏病3、4期的患者应维持血钙在正常范围，5期的患者尽可能地维持在正常水平的低限。对于低血钙而言，如果食物中的钙不能满足需要，可口服钙盐或维生素D制剂。如果血钙高于目标值，应该针对可能引起血钙水平升高的因素调整治疗方案。

科学烹调能够促进钙的吸收。例如吃蔬菜时应先将蔬菜用沸水焯一下，使草酸先溶于水再炒食，能够更多地吸收钙质，同时也使菜叶上可能残存的有机磷农药洗掉，减少磷的摄入。吃米饭时应先将大米在水中浸泡后再洗，可以增加植酸酶的活性；将面粉、玉米粉、豆粉发酵并延长发酵时间，可使植酸水解，使游离钙增加。避免过量饮酒，以免影响钙的吸收。

（3）继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨病

什么是甲状旁腺功能亢进？首先要了解什么是PTH 。 PTH是"甲状旁腺激素"的英文简写，它是由颈部的甲状旁腺分泌的一种激素，主要功能是升高血钙和降低血磷。慢性肾脏病时血钙、血磷的异常，以及肾灭活 PTH 减少等机制共同导致血PTH水平升高，即继发性甲状旁腺功能亢进。

什么是肾性骨病？过多的PTH使骨质溶解加速，出现骨质普遍性脱钙，长期进展则出现肾性骨营养不良症（简称肾性骨病）。此病相当常见，主要表现为骨质疏松、骨纤维化等，局部或全身的骨骼疼痛，行走困难，重者卧床不起，甚至连翻身也很困难。身材可变矮数厘米至十余厘米，还有骨骼畸形和病理性骨折。

治疗：在控制血磷及调整血钙的基础上可应用活性维生素D（骨化三醇），抑制PTH分泌。经药物治疗仍不能控制时，应该考虑手术切除甲状旁腺。当前，对于肾性骨病的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。

四、离子紊乱及代谢性酸碱平衡紊乱

发生肾衰竭的时候，患者最先出现的紊乱是水、电解质、酸碱平衡失调。

（1）钾的平衡失调：随着肾排钾能力下降，慢性肾脏病患者易于出现血钾升高。高血钾对心脏的危害极大，会导致心律失常，严重者可致心搏骤停，故应积极预防高钾血症的发生。应严格限制钾的摄入，及时纠正酸中毒，适当使用利尿剂增加钾的排出。已经发生的高钾血症必须及时就诊，及时治疗，药物降钾效果不佳时可以选择透析。而有时由于钾摄入不足、应用利尿剂等原因，又会出现低钾血症。低钾的治疗主要是合理使用利尿剂，多食含钾高的食物，也可口服"钾片"或"钾水"。

（2）代谢性酸中毒：酸中毒可明显增加肌肉蛋白质的分解代谢，导致营养不良。因此，纠正酸中毒可以改善患者的营养状况，增加晚期患者的存活率。主要方法为口服碳酸氢钠，必要时可静脉输入。对有心力衰竭的患者静脉输入碳酸氢钠时应格外注意控制速度及总量。

（3）钠水平衡失调：肾衰竭时常有不同程度的水钠潴留，发生水肿、高血压和心力衰竭。此时，应适当限制钠摄入量，一般氯化钠（食盐）不应超过6克／天，个别严重病例可限制至3克／天；有明显水肿、高血压者也可根据需要在医生的指导下使用呋塞米等利尿剂。

总之，如果在适当运动、科学饮食的基础上，能够积极治疗原发病，早期防治并发症，就可能长期维持肾功能在稳定的状态，保证良好的生活质量。