编者按

心血管、肾脏、代谢健康已成为全球慢病管理的核心议题。近期，发表于Journal of the American Heart Association的一项基于美国国家健康与营养调查（NHANES）的大规模人群研究，深入探讨了代谢相关脂肪性肝病（MASLD）与慢性肾脏病（CKD）共存对患者预后的深远影响。该研究不仅揭示了“双重负担”患者所面临的极高心肾代谢共病风险，更强调了肝纤维化在风险分层中的关键作用。本文将为您精要解读这项重要研究，以期为临床实践中高危患者的早期识别与综合管理提供循证依据。

代谢相关脂肪性肝病（MASLD）和慢性肾脏病（CKD）均为全球范围内高发的慢性疾病，分别影响约32.4%和13.4%的人口，并且都是心血管疾病（CVD）和过早死亡的重要危险因素。既往研究表明，MASLD与CKD之间存在双向、协同的病理生理关系，二者共存可能进一步放大心血管事件和死亡风险。然而，在真实世界的社区环境中，不同MASLD-CKD表型的临床特征、社会决定因素、长期生存率以及肝纤维化在其中扮演的角色，尚缺乏系统性数据。

为填补这一空白，一项基于NHANES 2007~2018数据库的队列研究应运而生。研究旨在：（1）分析四种MASLD-CKD表型的临床与社会特征；（2）评估MASLD与CKD共存对心血管结局和全因死亡的预后影响；（3）探究MASLD严重程度（特别是肝纤维化）与死亡风险的剂量-反应关系。

研究方法与人群

研究共纳入14 818例NHANES参与者，平均随访6.9年。根据是否存在MASLD和CKD，将参与者分为四组：无MASLD和CKD[MASLD(-)/CKD(-)]、有MASLD无CKD[MASLD(+)/CKD(-)]、无MASLD有CKD[MASLD(-)/CKD(+)]以及同时有MASLD和CKD[MASLD(+)/CKD(+)]。

MASLD依据2023年德尔菲共识定义（存在肝脏脂肪变性证据及至少一项心脏代谢危险因素），并通过脂肪肝指数（Fatty Liver Index≥60）判定肝脏脂肪变性。CKD定义为估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/(min·1.73m2)、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）>30 mg/g或接受透析治疗。研究使用FIB-4指数（≥2.67）评估晚期肝纤维化。

研究的主要终点为全因死亡，次要终点包括冠心病、心力衰竭、卒中和癌症。

关键研究发现

1、MASLD(+)/CKD(+)表型呈现最高的心肾代谢共病负担

在14 818例参与者中，50.8%为MASLD(-)/CKD(-)，34.8%为MASLD(+)/CKD(-)，7.7%为MASLD(+)/CKD(+)，6.7%为MASLD(-)/CKD(+)。

值得注意的是，MASLD(+)/CKD(+)组患者表现出最严重的共病状态：肥胖率高达77.6%、高血压患病率达77.5%、血脂异常率为67.0%、2型糖尿病（T2D）患病率接近一半（49.7%）（图1，图2）。此外，该组患者罹患冠心病（19.8%）、心力衰竭（13.3%）和慢性阻塞性肺病（9.6%）的比例也显著高于其他组别。


图1. 根据性别（A）、体重指数（B）和 T2D（C）分层的 MASLD 和 CKD 表型


图2. 代谢风险因素百分比分布

2、社会经济地位与疾病负担密切相关

研究揭示了显著的社会健康决定因素差异。MASLD(+)/CKD(+)表型在低收入群体（贫困收入比[PIR]<1）中的比例最高（24.1%），而MASLD(-)/CKD(-)表型在高收入群体（PIR>4）中的比例最高（27.3%）。这提示社会经济劣势可能是MASLD与CKD共存的重要驱动因素。

3、MASLD与CKD共存是死亡的独立预测因子

Kaplan-Meier生存曲线显示，MASLD(-)/CKD(+)和MASLD(+)/CKD(+)表型的10年生存率最差（图3）。经多变量校正（年龄、既往冠心病、BMI、吸烟、PIR、调脂及降糖药物）后，Cox回归模型证实：

MASLD(+)/CKD(+)表型的全因死亡风险显著增加（aHR=3.28，95%CI：1.89~5.70，P<0.001）。

MASLD(-)/CKD(+)表型同样是死亡的独立预测因子（aHR=2.18，95%CI：1.33~3.66，P=0.002）。

值得注意的是，MASLD(+)/CKD(-)表型的死亡风险在校正后未达到统计学显著性（aHR=1.48，P=0.165）。


图3. 10年全因死亡的Kaplan–Meier曲线

在次要终点方面，MASLD(+)/CKD(+)表型与冠心病（RR=1.79）和心力衰竭（RR=2.33）风险增加相关。MASLD/CKD表型均未显示出与卒中或癌症风险有显著关联（图4）。


图4. 根据MASLD和CKD表型分层的研究结果风险比

4、晚期肝纤维化与CKD共存预示最差预后

研究的敏感性分析进一步揭示了肝纤维化的关键作用。当以肝纤维化（FIB-4≥2.67）替代MASLD进行分层时，纤维化(+)/CKD(+) 表型的死亡风险最高（aHR=2.97，95%CI：1.67~5.29，P<0.001），其10年生存曲线与其他三组相比呈现最显著的分离（图5）。这表明，在MASLD患者中，晚期肝纤维化而非单纯的肝脏脂肪变性，是驱动与CKD协同增加死亡风险的核心因素。


图5. 根据纤维化和CKD状态分层，10年全因死亡的Kaplan-Meier曲线

临床启示

研究证实，MASLD与CKD的共存构成了一个独特的高危临床表型，其特征是严重的心肾代谢共病、社会经济劣势和极高的死亡风险。

研究结果强调了整合筛查的重要性，对于CKD患者，应常规评估肝脏健康状况（特别是肝纤维化风险）；反之，对于MASLD患者，也应重视肾功能的监测。此外，研究表明传统的MASLD诊断可能不足以识别最高危人群，将基于血清学指标（如FIB-4）的肝纤维化评估纳入现有的心血管风险分层工具（如AHA的PREVENT方程），有望显著提升对高危患者的识别能力。针对这一“双重负担”人群，需要采取超越单一器官的、整合心血管、肾脏、肝脏和代谢健康的多学科综合管理策略，并关注其背后的社会经济因素。

文献索引：Goh RSJ, et al. Population-Based Study on the Coexistence of Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease and Chronic Kidney Disease. J Am Heart Assoc. 2025 Oct 7;14(19):e041834.