引言

肥胖和慢性肾脏病（CKD）是全球范围内日益普遍的复杂疾病，它们之间存在着直接和间接的联系。随着肥胖和CKD患病率的不断上升，越来越多的研究开始关注两者之间的相互作用及其对健康的影响。2024年10月，KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）举办了一场关于肥胖和CKD关系的争议会议，旨在探讨肥胖和CKD在流行病学、病理生理学和治疗方面的最新证据，并确定研究优先事项。近期，其相关结论已整理成稿，并被Kidney International（KI）接收。本文整理核心信息，供读者查阅。

肥胖和CKD的流行病学

肥胖的流行病学数据显示，自1990年以来，全球成人肥胖患病率已翻倍，青少年肥胖患病率增加了四倍。2022年，全球有25亿人（43%的18岁以上人口）超重，其中1/8的人患有肥胖症。肥胖的患病率通常随着年龄的增长而增加，在50至65岁之间达到峰值，随后略有下降。女性在任何年龄的肥胖患病率均高于男性。此外，肥胖在CKD患者中的患病率也高于同龄一般人群，表明肥胖与肾衰竭之间存在关联。

肥胖对CKD和不良心血管结果的长期影响是多方面的。多项研究表明，高体重指数（BMI）是CKD和肾衰竭风险的强独立预测因子，即使在调整基线血压水平和2型糖尿病（T2D）的存在与否后也是如此。此外，肥胖本身也可能直接导致CKD。肥胖还可能通过产生脂肪因子、激素调节炎症和葡萄糖代谢以及通过功能失调的脂质代谢影响肾脏。

肥胖和CKD的病理生理学

肥胖和CKD之间的病理生理学联系可以通过“代谢多米诺效应”来概念化（图1）。肥胖导致的代谢紊乱可能引发2型糖尿病和高血压，这两种疾病是大多数国家CKD的主要原因。此外，肥胖本身也可能通过多种机制直接导致CKD，包括慢性缺氧、肾小球高滤过、线粒体耗竭、氧化应激、炎症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、血脂异常、胰岛素抵抗、脂肪毒性、肠道菌群失调、钠和液体潴留以及肥胖相关药物的影响（图2）。

肥胖组织在肾脏和肝脏中的积累与BMI、尿白蛋白-肌酐比（UACR）和甘油三酯呈正相关，与估算肾小球滤过率（eGFR）呈负相关。此外，肥胖组织可能通过物理压迫肾脏来损害肾功能。理解这些机制对于开发针对肥胖患者CKD风险的缓解策略至关重要。

图1. “代谢多米诺效应”建立肥胖与CKD之间的病理生理学联系

图2.肥胖导致肾脏组织损伤的假说机制

肥胖和CKD的评估

尽管有大量证据表明肥胖患病率不断增加及其与CKD的关联，但目前尚无评估CKD患者肥胖的金标准。BMI是最广泛使用的工具，但仅依赖BMI可能会产生误导，且BMI的切点值并非普遍适用。研究表明，脂肪分布而非BMI本身与多种生理异常有关，如高胰岛素血症、高血压、血脂异常和动脉粥样硬化。此外，eGFR下降的风险与中心性肥胖的测量指标和心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的关系比BMI更为密切。

多种测量方法已被用于研究肥胖对肾功能的影响或CKD的发生以及心血管结果和死亡率。然而，这些测量方法在临床实践中的优势和局限性需要进一步评估。未来的研究应评估在CKD中使用各种组合的人体测量学对临床结果的影响。

肥胖和CKD的干预措施

针对肥胖和CKD的干预措施应以饮食和体育活动的个性化调整为基础。行为疗法和考虑肥胖管理药物及手术干预也是管理的重要组成部分。体重变化应与临床和患者报告的结果一起考虑，包括肾功能、生活质量、血压、功能能力和饮食质量。

1、饮食和运动

随机对照试验（RCTs）已报告了减少能量摄入和增加体育活动在肥胖和CKD患者中实现体重减轻和改善功能能力的有效性和安全性。然而，研究并未一致显示行为干预以减少摄入量能改善代谢结果，包括血压、白蛋白尿和血脂，可能由于样本量小、随访时间短或研究异质性。在高危CKD人群中进行的干预研究表明，饮食和体育活动干预可以降低达到高风险CKD类别的发生率，并减缓eGFR下降。

2、肥胖管理药物

目前，有几种药物已获得肥胖治疗的许可，其中，肠促胰岛素类似物在CKD患者中具有最多的肾脏结果数据。目前获得许可或正在开发的肠促胰岛素类似物包括胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、依赖葡萄糖的胰岛素促进多肽受体激动剂（GIP RA）以及包括胰高血糖素受体激动剂和拮抗剂的三联组合。目前，GLP-1RA和双GLP-1/GIP RA在管理有或没有肾脏疾病的人的肥胖方面具有最多的数据。

在CKD患者中，这些药物已被证明对体重减轻有效，并且没有特定于CKD的安全信号。然而，包括透析患者在内的肾脏替代治疗或eGFR< 30 ml/min/1.73 m²的患者被排除在许多试验之外。透析和移植并未被列为使用GLP-1 RA或GLP-1RA与其他肽类药物的禁忌症，尽管在GFR < 15 ml/min/1.73 m²（包括透析患者）的患者中缺乏肾脏益处的证据。回顾性数据表明，在大多数为T2D患者的移植受者中可能有肾脏益处，但需要RCTs。

3、手术干预

在相对较新的肠促胰岛素类似物疗法出现之前，手术干预是少数显示出可持续减轻体重的疗法之一。最常见的代谢和减重手术（MBS）是袖状胃切除术或Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）。总体而言，手术减重已被证明在肾脏疾病患者中相对安全有效，并且与改善肾脏结果相关。药物减重于代谢手术减重的优劣势比较见图3。

图3. 减重药物和代谢手术优劣势比较

最佳管理模式

会议的参与者强调了多学科护理在选择治疗和支持营养和体育活动水平变化方面的重要性。有效的肥胖和CKD管理干预措施需要与医疗团队的重复互动、行为改变的支持、灵活性、长期监测和随访，并应基于行为改变模型或理论框架。个体化干预措施必须得到社区、国家和国际层面的政策和倡导的支持，以实现长期变化。需要基于实施科学的方法来支持全球人群治疗的快速转化。

最佳管理模式应整合最佳肾脏护理和最佳肥胖护理，采用无偏见、以患者为中心的方法，将初级和二级护理联系起来，并涉及多学科团队（MDT），该团队接受过长期肥胖和肾脏护理的培训（图4）。MDT应包括肾脏病学家、内分泌科医生、肥胖医学医生、心脏病学家、肾脏营养师、减重营养师、护士、药剂师、心理学家和运动专业人士。代谢、肾脏和患者报告的结果（PROMs）包括饮食质量、生活质量、身体功能和患者报告的经验措施（PREMs）可以为身体和心理健康以及治疗满意度提供宝贵的见解。提供关于CKM综合征的教育可能会增强对双重肥胖和CKD管理的理解和参与，并支持个体化目标设定。

图4. 以患者为中心的最佳管理模式

结论与未来方向

肥胖和CKD是日益普遍的疾病，它们常常共存，为预防和管理带来了重大挑战。尽管如此，通过持续的合作、研究和创新，肥胖和CKD的管理策略将继续发展和改进，目标是在整个生命周期内改善患者结果。

Furth SL, et al. Kidney International. Accepted Date: 26 September 2025, DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2025.09.019.