编者按

近日，《中国成人IgA肾病及IgA血管炎肾炎临床实践指南（2025）》[1]（下文简称“新版指南”）正式见刊，旨在为中国成年IgA肾病和IgA血管炎肾炎患者提供基于循证医学证据的诊断、风险分层和治疗建议，以规范和优化临床诊疗实践，改善患者预后。

相较于既往指南，本次更新实现三大关键突破：一是强调尽早诊断，对蛋白尿≥0.5 g/d（或同等水平）的疑似病例，建议应尽快开展肾活检；二是建立“分阶段”治疗策略，确保肾功能稳定；三是明确布地奈德肠溶胶囊为首选对因治疗药物，从疾病发病源头控制进展，为临床诊疗提供更精准的方向。

 一、尽早治疗：“早诊断+早干预”阻断疾病早期进展

尽早治疗是遏制IgA肾病进展的首要环节，新版指南从诊断启动和干预时机两方面提供明确依据，核心是通过早识别实现早获益。

（一）早诊断：肾活检是金标准，蛋白尿≥0.5 g/d者应尽早确诊

研究发现，即使蛋白尿控制在0.5~1.0 g/d，仍有30%的IgA肾病患者在10 年内出现肾衰竭，而蛋白尿<0.5 g/d的患者，长期肾脏获益更优[2,3]。因此，新版指南明确建议：

①对临床怀疑IgA肾病、蛋白尿≥0.5 g/d（或同等水平）并且没有肾穿刺禁忌证的人群进行肾活检，避免因诊断延迟错过干预窗口；

②推荐应用牛津分型MEST-C评分系统（肾系膜细胞增生[M]、毛细血管内细胞增多[E]、节段性硬化[S]、间质纤维化/肾小管萎缩[T]和新月体[C]）对IgA肾病进行病理分型，同时关注肾小动脉微血管病变及电镜下基底膜病变，精准判断疾病活动性，为早期干预提供病理依据；

③强调需排除继发性IgA肾病，并指出目前缺乏广泛认可的血清/尿液诊断生物标志物，进一步凸显肾活检在早诊断中的不可替代性。

（二）早治疗：早期用药获益更显著

指南明确推荐，对于蛋白尿>0.5 g/d或尿蛋白肌酐比值（UPCR）>0.44 g/g的患者启动治疗，核心治疗目标为：①估算的肾小球滤过率（eGFR）的每年下降速率小于1 ml/（min·1.73 ㎡）；②24 h尿蛋白应当控制在0.5 g/d以内，0.3 g/d以内更理想。

1.尽早治疗：早期治疗起效更快，肾功能获益更大

一项真实世界研究显示，布地奈德肠溶胶囊对肾活检诊断4年内、eGFR>60 ml/min/1.73 m²的患者肾功能改善作用更明显[4]。另一项研究显示，布地奈德肠溶胶囊对诊断时间<2年、诊断或接受治疗时eGFR更高、有活动性病变（M1、E1、S1）以及无慢性病变（T0）的患者起效更早（3个月内）[5]。尤其对于UPCR<0.8 g/g的患者，治疗9个月后可实现eGFR每年下降<1 ml/min[6]。
NefIgArd研究子分析表明，无论IgA肾病患者的确诊时间长短，布地奈德肠溶胶囊均较安慰剂更显著地降低蛋白尿、保护肾功能；其中，确诊时间较短（<0.6年）的患者eGFR改善更明显[7]（图1）。

图1. 布地奈德肠溶胶囊对确诊时间较短（<0.6年）的患者eGFR改善更明显

 二、对因治疗：以布地奈德肠溶胶囊为核心，从源头阻断“四重打击”

对因治疗是新版指南的核心突破。指南明确IgA肾病的核心致病机制为“四重打击”（Gd-IgA1升高→IgG抗体结合→IgA免疫复合物沉积→补体激活），并对有疾病进展风险的IgA肾病患者进行9个月的布地奈德肠溶胶囊对因治疗，以降低致病性IgA（Gd-IgA1），实现从对症控制到源头阻断的治疗升级。

新版指南明确，IgA肾病进展主要受两大因素驱动，治疗需针对性兼顾：

免疫炎症性损伤，即致病性IgA在肾脏沉积导致的免疫炎症性损伤，对这些损伤的控制需要应用减少致病性IgA产生的药物（如靶向释放布地奈德胶囊）和抗炎治疗（如系统性应用糖皮质激素）；

非特异性损伤，伴随免疫损伤出现的肾小球硬化、残余肾小球高压高滤过状态，以及蛋白尿导致的肾小管损伤，需通过针对慢性肾脏病（CKD）病程干预延缓进展。

基于上述因素，分层治疗策略具体分为两类：

即针对大多数进展性患者需要同时综合考虑“支持治疗基础上同时启动抗炎及对因治疗”的治疗策略；

而对肾功能进展风险较低的患者（未经治疗或者经过支持治疗后蛋白尿水平控制在0.5 g/d以内），可以在充分支持治疗基础上长期随访，观察蛋白尿和肾功能的变化。若后续蛋白尿突破0.5 g/d，需重新评估风险，考虑启动抗炎或对因治疗[1,8]。

2.对因治疗：显著降低Gd-IgA1和IgA免疫复合物的水平

NefIgArd试验的完整分析：与安慰剂相比，布地奈德肠溶胶囊在3、6、9和12个月时显著降低循环中Gd-IgA1水平；在3、6和9个月治疗时显著降低IgG抗IgA抗体水平，12个月时水平接近基线；在3个月时显著降低IgA-IC水平，并在6和9个月时维持了数值上的降低[9]；还能显著降低补体替代途径中血清B因水平，并持续至18个月[10]。这表明，布地奈德肠溶胶囊可通过显著降低血清Gd-IgA1水平，从源头抑制IgA肾病的“第一重打击”；同时，对“第二重打击”（IgG抗IgA抗体）、“第三重打击”（IgA-IC）（图2）和“第四重打击”（B因子）也具有积极的调节作用，证实其可通过作用于疾病发病机制的多个核心环节，阻断IgA肾病的进展。

图2. 布地奈德肠溶胶囊对“第一、二、三重打击”均有调节作用

另外，对于经过充分支持治疗仍然存在高风险进展、持续性蛋白尿或表现为难治性IgA肾病的患者，建议可以加用吗替麦考酚酯(MMF)或MMF联合减量糖皮质激素、硫酸羟氯喹或泰它西普（2C）。需要强调的是，虽然MMF和硫酸羟氯喹理论上可能降低致病性IgA，但目前缺乏直接证据，而且在这些被推荐用于减少致病性IgA肾病的治疗药物中，目前仅有布地奈德肠溶胶囊获得IgA肾病适应证。

抑制肾小球炎症，对于eGFR≥30 ml/min/1.73m²经过充分支持治疗仍然存在高风险进展的lgA肾病，在充分考虑风险和获益后，建议采用6~9个月减量糖皮质激素方案治疗，同时需要考虑预防性抗感染治疗。同时，还推荐了旁路途径补体制剂伊普可泮。

 

三、长期治疗：起始与维持结合，实现肾功能长期稳定

（一）分阶段治疗：起始诱导，维持治疗巩固疗效

新版指南中，对于存在进展风险的IgA肾病总体治疗策略包括起始治疗和维持治疗两个阶段，即除了起始治疗阶段力求蛋白尿缓解外，所有经过免疫抗炎治疗才达到缓解的患者有必要考虑应用安全且有效的维持阶段治疗，以实现eGRF每年下降速率<1 ml/（min·1.73 ㎡）的长期。

在起始治疗中，首先应考虑控制进展性IgA肾病患者肾脏进展的驱动因素，综合评估后可给予针对免疫性损伤和针对CKD进展的干预措施（图3）。

图3. IgA肾病的总体治疗策略

达到短期治疗目标后（蛋白尿缓解[蛋白尿<0.5 g/d，理想情况<0.3 g/d]），在维持治疗阶段，建议采取小剂量维持或重复安全有效的免疫治疗，避免病情反弹，尤其是存在高进展风险人群。

3.长期治疗：稳定肾功能，降低蛋白尿，安全性良好

国内一项真实世界研究发现，持续治疗12个月后，布地奈德肠溶胶囊组的24小时尿蛋白从1016 mg降至114 mg（P=0.037），显著低于对照组（114 mg vs. 291 mg，P=0.01）；同时，eGFR变化率显著优于对照组(5.4 ml/min/1.73m²/年vs. -3.4 ml/min/1.73m²/年，P=0.032)。总体而言，布地奈德肠溶胶囊组未发生严重感染[11]（图4）。 

图4. 布地奈德肠溶胶囊持续用药12个月，组间24小时蛋白尿和eGFR的比较

（二）基础管理：同步控制CKD进展风险因素

长期治疗中，需同步做好CKD基础管理，减少非特异性损伤对肾功能的影响：

生活方式干预：推荐适当运动、控制体重、严格戒烟，避免劳累与肾毒性药物；

药物干预：在布地奈德肠溶胶囊治疗基础上，常规使用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RAASi） 控制血压（目标<130/80mmHg）、减少蛋白尿；对合并2型糖尿病或高风险患者，可加用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），进一步延缓CKD进展；必要时可联合内皮素受体拮抗剂，强化肾功能保护效果。

 四、总结

2025版指南立足中国患者患病率高、疾病进展快、病理表现严重、免疫炎症驱动明显的特点，以“尽早治疗、对因治疗、长期治疗”三大策略为支柱，不仅为临床规范诊疗提供了循证依据，更标志着我国IgA肾病治疗正式进入“精准化、靶向化”新时代。通过规范诊疗路径，有望显著降低IgA肾病的进展风险，改善患者长期预后。未来随着更多中国人群临床研究的开展，指南将进一步优化完善，推动我国IgA肾病诊疗水平向国际前沿迈进。

参考文献

1、中国IgA肾病协作组（IIgANN⁃China）科学委员会. 中华内科杂志. 2025; 64 (10): 918-944.

2、itcher D, Braddon F, Hendry B,et al. Long-Term Outcomes in IgA Nephropathy[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2023,18(6):727-738.

3、Shen X, et al. Nephrol Dial Transplant. 2024 Nov 19:gfae252.

4、Keskinis C, et al. #1165-Targeted-release budesonide can preserve the glomerular filtration rate in patients  diagnosed with IgA nephropathy after 3 months of administration. Presented at ERA 2024.

5、Keskinis C, et al. Clin Kidney J. 2024 Nov 19; 18(1): sfae364.

6、Barratt J, et al. WCN 2024. Abstract-1777.

7、Richard Lafayette, et al. Impact of time since diagnosis on eGFR and UPCR changes over time with nefecon: a subanalysis from the NefIgArd trial of daily nefecon 16 mg or placebo in addition to supportive care for patients with biopsy-confirmed primary IgAN. Presented at IIgANN 2025 Prague.

8、师素芳, 等. 中华内科杂志. 2025; 64 (10): 914-917.

9、Khan I, et al. Effects of nefecon on Hits 1, 2, and 3 of the pathogenic cascade of IgA nephropathy: a full NefIgArd analysis of exploratory biomarkers. Presented at IIgANN 2025 Prague.

10、Nawaz N, et al. Impact of Nefecon on Complement Pathways in IgA Nephropathy: An Analysis of Lectin, Alternative, and Terminal Pathways . Presented at ASN 2024.

11、Zhang YC, et al. Beyond Nine Months: Real-World Efficacy and Safety of Extended Nefecon Therapy in IgA Nephropathy. Presented at IIgANN 2025 Prague.