编者按

慢性肾脏病（CKD）患者发生缺血性脑卒中的风险显著高于普通人群，这已成为临床关注的焦点问题。CKD患者常伴有多种传统心血管危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常等，且CKD本身通过引起氧化应激、内皮功能损伤等多种机制增加卒中风险。在中华医学会肾脏病学分会第二十八届学术年会（CCSN 2025）上，吉林大学第一医院许钟镐教授综合分析了CKD患者缺血性脑卒中的流行病学特点、发病机制、预防及治疗策略，以期为临床实践提供参考。

专家简介

吉林大学第一医院肾脏内科主任、教授、博士生导师

中华医学会肾脏病学分会委员

中国医师协会肾内科医师分会常务委员

在国际知名刊物上发表了业内价值较高的系列论文（JASN、KI、Diabetes、Circulation、NDT），承担多项国家级（5项国家自然科学基金资助项目）及省部级科研项目，获科技成果及医疗成果奖多项

一、流行病学特点

脑卒中是一种急性脑血管疾病，分为缺血性和出血性两大类，其中缺血性卒中（脑梗死）占85%。在缺血性卒中中，60%由脑动脉粥样硬化引起，20%由穿支动脉病变引起腔梗，15%为心源性栓塞。流行病学研究显示，CKD是卒中的独立危险因素。在排除了高血压、房颤和糖尿病等CKD和脑血管疾病的共有危险因素后，研究发现肾小球滤过率（GFR）下降的患者卒中风险增加40%[1]，而蛋白尿患者卒中风险增加70%[2]。此外，CKD患者在卒中发作后的长期预后也较差。一项包含12 576例缺血性卒中患者的纵向观察队列研究发现，即使在调整了多种混杂因素后，CKD仍与卒中复发和全因死亡风险增加独立相关，且GFR和蛋白尿水平与卒中复发风险和死亡风险的增加均具有显著的独立相关性[3]。

二、发病机制

CKD与免疫系统及炎症密切相关，炎症是CKD的常见特征。CKD患者体内炎症来源包括内源性和外源性因素。内源性因素如细胞因子清除减少、肠道菌群失调，外源性因素如感染、透析相关因素等。炎症可激活巨噬细胞，使其释放髓过氧化物酶（MPO）和白细胞介素17A（IL - 17A）等物质，加速动脉粥样硬化进程，增加卒中风险。此外，炎症还会破坏血管内皮的完整性，导致内皮功能障碍，使C反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、NLRP3等炎症标志物水平升高，加重脑卒中病情，增加感染、深静脉血栓形成等并发症发生风险，进而增加脑卒中的复发风险和患者的死亡率[4]。

在遗传关联方面，特定的基因变异与炎症水平以及脑卒中风险之间存在紧密联系，这些基因变异会影响炎症相关信号通路的正常功能，导致炎症反应失调，进而影响脑卒中的发生和发展。

除了炎症机制外，CKD患者常伴有血压波动、透析相关的脑血流下降等，这些因素也与卒中的发生密切相关。此外，CKD患者常合并多种传统心血管危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常等，这些因素在CKD患者中相互作用，共同促进卒中的发生。

三、预防与治疗策略

控制血压是预防CKD患者缺血性卒中的重要措施。多项临床试验表明，降低血压可显著降低卒中风险。然而，对于CKD患者高血压管理目标仍存在争议。SPRINT研究显示，将收缩压控制在≤120 mmHg的目标可显著降低全因死亡率和心血管风险，但该研究人群并不能很好地代表真实世界的CKD患者。Cochrane循证数据库荟萃研究表明，CKD患者较低的血压控制目标相比标准目标在总死亡率、总严重不良反应事件、总心血管事件方面可能并无区别。

血脂管理也是预防卒中的重要环节。SPARCL研究显示[5]，强化降脂治疗可显著降低缺血性卒中复发风险。对于CKD患者，他汀类药物在卒中一级和二级预防中的作用受到关注。NICE指南建议阿托伐他汀20 mg用于一级或二级预防，对于GFR<30 ml/min的患者，需与肾病专家探讨更高剂量。KDIGO指南建议所有CKD患者均需检查血脂，透析依赖的CKD患者不要启动他汀治疗，若已使用则无需停药。

抗血小板治疗是预防卒中的重要策略之一。抗血小板药物主要包括血栓素A2抑制剂阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂等。阿司匹林是目前应用最广泛的抗血小板药物，可用于CKD卒中的二级预防。对于卒中急性期后启动抗血小板的时机，2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议[6]，对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d治疗，急性期后可改为预防剂量（50～300 mg/d）。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。

抗凝治疗同样不可忽视。华法林是最经典的抗凝药物，但其易受食物、药物等多种因素影响，个体差异性大，用药期间必须严密监测国际标准化比率（INR）值。一项包含13项观察性研究的meta分析显示，非终末期CKD合并房颤的患者应用华法林与低缺血性卒中发生率和低死亡率相关，未增加大出血风险[7]。然而，对于终末期肾病（ESRD）患者，华法林的大出血风险增加。与华法林相比较，轻、中度肾损害患者使用新型口服抗凝剂（NOACs）脑卒中和大出血风险较低，但这类药物的肾清除率并不恒定，必须进行适当的剂量调整。

缺血性卒中急性期的治疗强调尽早实现再通、再灌注。普通人群溶栓的时间窗已从3小时放宽到4.5小时，取栓的时间窗也从6小时放宽到16小时，甚至24小时。然而，对于CKD患者，溶栓和取栓的获益与风险仍存在争议。2018年AHA/ASA指南建议[8]，对于具有正常活化部分凝血活酶时间（APTT）的透析患者，仍可考虑静脉溶栓；而对于异常APTT者，可能增加出血风险。

颈动脉支架（CAS）和颈动脉内膜切除术（CEA）是颈动脉狭窄常用的治疗手段。对于中到重度狭窄并有症状的患者，CEA优于CAS。CKD 3期合并有症状高度颈动脉狭窄（70%~99%）的患者显示出更大的CEA获益。

此外，随着对CKD患者卒中炎症机制的深入研究，抗炎治疗逐渐受到关注。目前有多种潜在的抗炎治疗方法，如抑制IL-1β、IL-6的药物在部分试验中显示出降低炎症指标、改善心血管功能的效果；传统药物如秋水仙碱虽有广泛抗炎作用，但在CKD患者中使用存在安全性问题；他汀类、SGLT2抑制剂等具有多效性，在降低卒中风险方面有一定作用；GLP-1受体激动剂和非甾体盐皮质激素受抗剂也展现出抗炎及保护心血管的效果[9]。

四、总结

CKD患者缺血性脑卒中的防治是一个复杂的临床问题，需要综合考虑多种因素。流行病学研究显示CKD是卒中的独立危险因素，其发病机制涉及肾脏-免疫-脑轴等多种机制。防治策略包括控制传统危险因素、抗血小板治疗、抗凝治疗，急性期的再通再灌注治疗、颈动脉狭窄的介入与手术治疗，以及基于炎症机制的抗炎治疗等。临床实践中应根据患者的具体情况，制定个体化的综合防治方案，以改善CKD患者缺血性脑卒中的预后。

参考文献

1.Lee M, et al. BMJ (Clinical research ed) 2010; 341: c4249. 

2.Ninomiya T, et al. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2009; 53: 417-425 

3.Ueki K, et al. Stroke. 2023; 54: 1268-1277.

4.Kelly DM, et al. Stroke. 2025 Apr; 56(4): 1069-1081.

5.Amarenco P, et al. N Engl J Med, 2006; 355(6): 549-559.

6.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682.

7.Dahal K, et al. Chest. 2016; 149: 951-959. 

8.Powers WJ, et al. Stroke. 2018; 49: e46-e110.

9.Kelly DM, et al. Stroke. 2025 Apr; 56(4): 1069-1081.