编者按：腹膜透析是终末期肾病患者的主要肾替代治疗方式。腹膜炎是腹膜透析患者常见且严重的并发症，也是导致腹膜透析患者转至血液透析的主要原因。严重而持久的腹膜炎会导致腹膜结构和功能的改变，最终可能导致腹膜衰竭，甚至导致患者死亡。因此，了解掌握腹膜透析相关腹膜炎的危险因素十分重要[1]。



一、病例摘要

患者，男性，72岁。主因“规律腹膜透析4年，意识模糊1周，跌倒5小时”于2022年7月25日入院。患者因“慢性肾功能不全，尿毒症期”于2018年9月1日行腹腔置管术，开始规律腹膜透析，此后定期入院评估透析充分性，透析充分性尚可。近5年腹膜透析期间，尿量1000~1300 ml/d，超滤量1100~1300 ml/d，且出入量基本平衡，体重波动于62~67 kg，未出现腹膜透析相关感染。入院前1个月患者出现纳差，不思饮食，随后开始出现全身乏力，下肢乏力较为明显，腹膜透析出超量逐渐减少（500~700 ml/d），双下肢无力症状逐渐加重，但未来医院求治。2022年7月17日患者开始出现意识模糊，伴轻度谵妄及头晕，腹膜透析出超量约200 ml/d，入量约1800 ml/d，无头痛，无恶心呕吐，无视物旋转，无黑蒙，无腹部不适等，此后腹膜透析出超量进一步减少，最少至-80 ml/d。2022年7月24日清晨患者因头晕在家中跌倒，左侧季肋区撞至桌角，当时无黑蒙，无视物模糊，无四肢及口角抽搐，无口吐白沫，无心前区不适，无呼吸困难，无恶心呕吐等，当时未测血压。此次发病以来精神、睡眠欠佳，食欲明显下降，每日使用开塞露1~2支方可顺利大便，近1月余尿量逐渐减少，2022年7月3日全天尿量仅300 ml，腹膜透析出超量为-50 ml/d，体重73 kg（2018~2022年5月，患者体重波动于62~67 kg）。

既往史：患者1980年诊断为“隐匿性肾小球肾炎”。1998年诊断高血压2级，极高危，血压最高达160/90 mmHg，目前口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/d，血压波动于（110~160）/（70~100）mmHg。2003年体检时发现血清肌酐升高，诊断为“慢性肾功能不全”。2014年诊断为焦虑抑郁状态，目前口服奥氮平、佐匹克隆、艾司唑仑等药物治疗，家属述患者近期易激惹，情绪波动较大，病情控制欠佳。2016年诊断高脂血症，曾间断口服辛伐他汀片治疗，近期未规律服用降脂药物，目前血脂控制欠佳。否认糖尿病病史。其他病史有：窦性心律不齐、完全右束支传导阻滞、前列腺增生、慢性浅表性胃炎、双肾多发囊肿、肝囊肿、结肠黑变病、高尿酸血症、腰椎间盘突出。

入院诊断：①低钠血症；②腹膜透析相关感染，腹膜炎；③CKD 5D期，肾性贫血；④高血压2级，极高危；⑤高尿酸血症。

诊疗经过：入院后根据患者既往用药史及经验用药，开始予注射用美罗培南0.5 g，3次/d，静滴，抗感染治疗，抗生素使用前予以腹膜透析液常规及细菌培养检查，20122年7月26日腹膜透析透析液常规检查结果：颜色轻微浑独，白细胞计数126x109/L。腹膜透析液细菌培养结果：血链球菌，未见真菌感染。血培养的药敏试验结果提示，血链球菌对美罗培南敏感，故继续目前抗生素治疗。患者同时存在低钠及容量较多情况，予以托伐普坦片7.5 mg，1次/d，氯化钠片1.8 g，3次/d，纠正低钠、低氯，经纠正电解质及抗感染治疗5天，至2022年7月29日患者左下腹压痛及反跳痛较入院明显好转，体温平稳在36.1~36.6℃，复査电解质恢复正常，感染指标较前下降。血常规：白细胞计数9.91x109/L，中性粒细胞74.1%，CRP 13.17 mg/dl。由于患者入院前后出现腹膜透析出超量为-80ml/d，2022年7月25日开始调整腹膜透析方案，将“1.5%葡萄糖-乳酸腹膜透析液2000 ml，3次/d”的方案（患者家中自行调整的透析方案）更改为“1.5%葡萄糖-乳酸腹膜透析液2000 ml，2次/d；2.5%葡萄糖-乳酸腹膜透析液2000 ml，2次/d；1.5%葡萄糖-乳酸腹膜透析液2000 ml，留腹过夜”。此方案维持至2022年8月3日，患者出超量逐渐恢复至980~1300 ml/d，患者症状完全缓解，停用抗生素及托伐普坦等药物。由于患者依从性差，每日入量2600~3000 ml，仍存在入量大于出量，除了宣教严格控制入量外，再次调整腹膜透析方案为“2.5%腹膜透析液2000 ml，1次/d；1.5%腹膜透析液2000 ml，3次/d；1.5%腹膜透析液2000 ml，留腹”与“2.5%腹膜透析液2000 ml，2次/d；1.5%腹膜透析液2000 ml，2次/d；1.5%腹膜透析液2000 ml，留腹”隔日交替进行，此方案维持约20天，患者每日出入量逐渐恢复至平衡，体重逐渐下降至65~67kg。2022年9月20日复查血常规：白细胞计数8.3x109/L，中性粒细胞63%。血钾4.32 mmol/L；血钠145 mmol/L；NT-proBNP 3431.4 pg/ml。患者精神食欲恢复良好，无不适主诉，于2022年9月22日出院，出院时维持“2.5%腹膜透析液2000 ml，2次/d；1.5%腹膜透析液2000 ml，2次/d；1.5%腹膜透析液2000ml，留腹（单日）；2.5%腹膜透析液2000 ml，留腹（双日），交替进行”的腹膜透析方案。

二、病例分析

本例患者长期处于抑郁焦虑状态，口服多种抗抑郁焦虑药物，但病情控制欠佳。抑郁状态下患者胃纳差，钠盐等摄入不足。此外，患者的依从性较差，入院时NT-proBNP水平明显较高，容量控制欠佳，也不能排除稀释性低钠血症的可能。低钠血症导致患者出现下肢无力、意识谵妄等临床症状，甚至发生跌倒的恶性不良事件，患者的意识障碍可能会引起腹膜透析操作不当，最终导致腹膜透析相关腹膜炎的发生。

低钠血症是指血钠<135 mmol/L，在终末期肾病、腹膜透析患者发生率可达10%~60%，低钠与营养不良、认知障碍、腹膜炎和死亡等密切相关[2]。

有研究提示，高龄、高糖腹透液、肥胖、残余肾功能减退、低钾血症、低白蛋白血症、营养不良、长期使用糖皮质激素等为腹膜透析相关腹膜炎的危险因素，临床上需注意对这些特定人群进行有针对性的干预，以减少腹膜炎的发生。本例患者高龄并伴有营养不良，存在多种腹膜透析相关腹膜炎高危因素，为腹膜炎高发人群。腹膜透析相关腹膜炎的常见原因和危险因素：①接触污染，包括腹膜透析液交换时污染、加药过程污染、碘伏帽重复使用、透析液袋破损、透析导管或连接导管破损或脱落及透析液过期等；②导管出口处和隧道感染；③便秘、腹泻或肠道感染、泌尿系感染等；④侵入性检查和治疗。

腹膜透析相关腹膜炎诊断标准：①腹痛、腹水浑油，伴或不伴发热；②透出液中白细胞计数>100x106/L，中性粒细胞比例>50%；③透析液中培养有病原微生物生长。

腹膜透析相关腹膜炎的治疗，推荐腹膜透析液中加入抗生素留腹治疗。腹腔用药治疔方案分为间断给药和持续给药两种。而严重腹膜炎患者，如体温超过38.5℃、血培养阳性、合并肺炎、感染性休克等，建议联合静脉抗生素治疗。抗生素的选择应覆盖革兰阳性（G+）菌和革兰阴性（G-）菌。根据患者具体情况可经验性使用第三代头抱菌素或第三代、第四代喹诺酮类等抗生素治疔。对于难治性腹膜炎或者腹膜炎治愈后仍存在导管出口处感染的患者，可予以拔出腹透管，置入新管[3,4]。

本例患者入院后各项检查排除了腹部脏器穿孔、阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等可能，结合病史、临床症状及检验指标，腹膜透析相关腹膜炎伴低钠血症诊断明确，患者高龄，处于多病共患状态，入院时体温大于38.5℃，腹透液细菌培养阳性，根据腹膜透析指南诊治建议，同时结合患者实际情况，予以静脉使用抗生素及调整腹膜透析方案治疗，患者选用广谱和强效的抗生素美罗培南进行静脉治疗，入院后患者腹膜透析液中血链球菌感染和药物敏感试验也很快诊断明确，治疗5天后，复査患者感染指标下降明显，维持治疗方案10天后，感染指标恢复正常，腹痛等临床症状明显好转。同时平稳纠正电解质紊乱、及时调整腹膜透析方案等治疗方案，控制病情发展的同时，保护及修复患者腹膜功能，最终恢复出超平衡，维持生命体征稳定。

另外，腹膜透析患者需定期评估腹膜透析的充分性。透析充分性的评估除了患者自我感觉、回归社会能力外，还要评估腹膜对毒素清除能力。本例患者入院时评估腹膜透析低转运，透析充分性不足，考虑与腹膜感染及长期容量控制不佳有关，予以抗感染及调整腹膜透析方案后，再次评估患者透析充分性恢复至70%。本例患者依从性差，长期容量控制欠佳，目前出超虽尚可保持平衡，但本次腹膜炎导致出超量严重失调，体内容量过多，对于其他脏器负担较重，特别是心脏功能的影响较大。尿毒症患者，严格容量控制对于透析充分性及控制并发症十分重要。

托伐普坦为特异性拮抗精氨酸加压素，适用于治疗高容量或等容量性低钠血症伴心力衰竭、肝硬化、抗利尿激素分泌异常综合征。本例患者存在高容量性低钠血症，为托伐普坦的适应证。慢性低钠血症如果过快纠正可引起渗透性脱髓鞘反应，导致吞咽困难、嗜睡、情感改变、癫痫发作、昏迷和死亡等并发症，本例患者发生低钠血症的时间不太明确，因此在治疗期间需要密切监测血清钠变化，采用口服补钠和使用托伐普坦等药物，可以平稳纠正电解质紊乱，有效防止过快纠正血钠浓度导致的不良反应。

参考文献：
[1] Mehrotra R, Devuyst O, Davies SJ, Johnson DW. The Current State of Peritoneal Dialysis. J Am Soc Nephrol. 2016;27(11):3238-3252. 
[2] Rhee CM, Ayus JC, Kalantar-Zadeh K. Hyponatremia in the Dialysis Population. Kidney Int Rep. 2019;4(6):769-780. Published 2019 Mar 1. 
[3] Cho Y, Johnson DW. Peritoneal dialysis-related peritonitis: towards improving evidence, practices, and outcomes.Am J Kidney Dis. 2014;64(2):278-289. 
[4] Dong J, Chen Y, Luo S, Xu R, Xu Y. Peritoneal protein leakage, systemic inflammation, and peritonitis risk in patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2013;33(3):273-279.