编者按

狼疮肾炎是系统性红斑狼疮最常见且严重的并发症之一，其长期肾功能预后一直备受临床关注。传统观念中，较低的蛋白尿水平常被视为疾病活动性较轻、预后较好的指标。然而，近期一项来自上海交通大学医学院附属仁济医院的研究对这一观点提出了挑战。该研究表明，即使在基线蛋白尿水平较低（< 1 g/24 h）的患者中，其治疗反应和长期肾功能结局并未显著优于蛋白尿水平更高的患者。相反，肾小球硬化，尤其在复发性狼疮肾炎患者中，被确定为预测肾功能下降的独立危险因素。这一发现提示，临床评估不应过度依赖单一蛋白尿指标，而应重视早期肾活检病理评估、个体化治疗策略及动态监测。本文对该研究的核心发现进行梳理，以期为临床实践提供新的视角。

核心要点

低水平蛋白尿（< 1 g/24 h）尽管与较轻的疾病表型相关，但并不能预测狼疮肾炎患者更好的肾脏结局或治疗反应。肾小球硬化是肾功能下降的关键预测因子，尤其在复发性狼疮肾炎患者中，这凸显了早期肾活检和个体化治疗的重要性。图1为研究概要。

图1. 研究概要

研究方法

研究人员于2017年1月至2022年7月期间，在中国一家医院进行了一项观察性研究，共纳入239例经肾活检证实的狼疮肾炎患者（平均年龄33.4~35.6岁；约90%为女性），旨在探讨不同基线蛋白尿水平下患者的临床特征、肾脏病理、治疗反应及肾脏结局。

研究收集了活检时的人口统计学资料、临床指标和实验室结果（包括24小时尿蛋白定量），并对患者进行定期随访，每次访视记录治疗相关数据（血清肌酐水平、蛋白尿水平及诱导治疗方案）。

分析根据基线24小时尿蛋白水平（< 1 g/24 h vs. ≥ 1 g/24 h）和疾病发作状态（初发 vs 复发性狼疮肾炎）对患者进行分层。

结局指标包括第26周和52周的总体缓解率、完全缓解率及主要疗效肾脏缓解率，随访时间最长延伸至156周。

关键发现

基线时，17.6%的患者蛋白尿水平< 1 g/24 h，82.4%的患者 ≥ 1 g/24 h。低蛋白尿患者的全身性疾病活动度（P=0.022）和肾脏疾病活动度（P=0.002）均低于高蛋白尿组，但两组间的慢性化指数相似。

第26周和52周的总体治疗反应率在低蛋白尿组与高蛋白尿组间无显著差异。

在长达156周的随访中，共有25例患者出现肾功能下降≥30%，基线蛋白尿水平不能预测此下降，而肾小球硬化总分是预测肾功能下降≥30%的独立因素。

在该队列中，51%为初发病例，49%为复发病例，两组患者的肾功能和基线蛋白尿水平相当。在复发性狼疮肾炎患者中，肾小球硬化是预测估算肾小球滤过率下降30%和40%的独立因素，但在初发病例中则无此关联。此外，基线蛋白尿水平 < 1 g/24 h的复发性狼疮肾炎患者治疗反应更好。

临床启示

研究者指出：“尽管基线蛋白尿水平较低的患者疾病表型较轻，但在当前治疗策略下，他们的治疗反应和长期肾脏结局并未优于蛋白尿水平更高的患者。在复发性狼疮肾炎中，较低的基线蛋白尿与更好的治疗反应相关，而肾小球硬化则预测了肾功能下降。这些发现强调了早期肾活检、个体化治疗和动态监测的必要性，无创生物标志物可能有助于风险分层。”

总结

本研究修正了仅凭蛋白尿水平判断狼疮肾炎预后的传统观念，强调肾脏病理改变（特别是肾小球硬化）在评估长期风险，尤其是复发患者中的核心地位。对于临床医生而言，应积极考虑对狼疮肾炎患者进行早期肾活检以全面评估活动性与慢性化病变，并依据疾病状态（初发或复发）制定个体化的治疗与监测方案，从而更精准地改善患者远期预后。

来源：

Yiwei Shen, et al. Low-Grade Proteinuria Does Not Predict Favorable Outcomes in Lupus Nephritis: A Longitudinal Cohort Study. Arthritis Rheumatol. 2025 Nov 28. doi: 10.1002/art.70009. Online ahead of print.