IgA肾病是导致进展性肾病的主要原因之一，尽管接受治疗，这种进展仍然会发生，这凸显了识别可靠标记物以反映疾病状态和治疗效果的重要性。日本一项新研究旨在探讨肾小球数量与IgA肾病患者肾脏结局之间的关系，为临床评估和治疗策略提供新的见解。本刊整理核心精要，以飨读者。

研究背景

IgA肾病是一种以肾小球系膜增生和IgA沉积为特征的肾小球疾病，其病理机制复杂，涉及遗传、免疫和环境因素。尽管已有研究探讨了多种临床和组织学风险因素对IgA肾病进展的影响，但肾小球数量在疾病进展中的作用尚未得到充分研究。肾小球数量的个体差异较大，且随着年龄增长而减少，这种减少在肾脏疾病中可能更为显著。因此，肾小球数量可能是一个反映肾脏功能储备的重要指标，补充了现有的临床和组织学风险因素。

研究方法

该研究为回顾性队列研究，纳入了2007~2017年被诊断为IgA肾病的222例成年患者。研究使用计算机断层扫描（CT）成像和活检基础的体视学方法估算每肾的肾小球数量，并根据肾小球数量的三分位数将患者分为三组，比较各组的肾脏结局。主要终点为估算肾小球滤过率（eGFR）的年变化率，次要终点为开始肾脏替代治疗的时间。

纳入标准为年龄≥18岁的患者，接受原肾活检，组织学诊断为原发性IgA肾病，且随访时间至少为12个月。排除标准包括：缺乏活检前一年内的CT图像，或肾活检标本中肾小球数量少于五个（不包括全球硬化肾小球）或皮质面积小于2mm²。

在肾活检时收集患者的人口统计学和临床数据，随访期间每六个月收集一次数据。观察期从基线到患者最后一次临床访问。临床数据收集截至2020年4月30日。

研究结果

基线特征

纳入的222名患者中，平均年龄为42.7岁，61.7%为男性。平均eGFR为60.6 ml/min/1.73m²，中位蛋白尿水平为814 mg/天。肾小球数量与年龄、高血压、肾功能不全和蛋白尿呈负相关。

具体来看，肾小球数量最低的三分位组（1st tertile）患者平均年龄为50.5岁，高血压患者比例为64.9%，平均eGFR为40.3 ml/min/1.73m²，蛋白尿水平中位数为1296 mg/天；而肾小球数量最高的三分位组（3rd tertile）患者平均年龄为36.9岁，高血压患者比例为27.0%，平均eGFR为74.9 ml/min/1.73m²，蛋白尿水平中位数为582 mg/天。

各组间在活检标本中获得的肾小球总数、全球硬化肾小球比例或慢性评分方面无差异。

eGFR年变化率

整个IgA肾病队列的平均随访时间为7.6年。经过调整的eGFR年变化率在肾小球数量最低的三分位组中最快，为-1.35 ml/min/1.73m²/年，而在最高三分位组中为-0.97 ml/min/1.73m²/年（P趋势<0.001）。这表明肾小球数量越多，eGFR下降速度越慢（图1）。

图1. eGFR斜率变化

肾脏替代治疗的启动

在随访期间，14.3%的患者开始肾脏替代治疗。在肾小球数量最低的三分位组中，32.4%的患者开始肾脏替代治疗，中间三分位组（2nd tertile）有8名患者（10.8%）开始肾脏替代治疗，而在最高三分位组中无患者开始治疗（P趋势<0.001）。多变量调整的Cox比例风险模型证实，肾小球数量减少与肾脏替代治疗启动风险增加相关。每减少100 000个肾小球，肾脏替代治疗启动的风险增加42%（95%CI：1.18~1.71，P<0.001），eGFR下降>50%或肾脏替代治疗启动的风险增加27%（表1）。

表1. 肾小球每减少100000个发生肾脏不良结局的风险

亚组和敏感性分析

亚组分析显示，大多数亚组的点估计值落在总体人群的95%CI内，表明在不同患者特征中存在一致的关联。

按基线eGFR分层，eGFR<30 ml/min/1.73m²的患者中，肾小球数量每减少100 000个，eGFR年变化率为-0.02 ml/min/1.73m²/年（95%CI：-0.123~0.119）；eGFR≥30 ml/min/1.73m²的患者中，肾小球数量每减少100 000个，eGFR年变化率为-0.049 ml/min/1.73m²/年（95%CI：-0.072~-0.026）。

按基线蛋白尿水平分层，蛋白尿≥0.5 g/d的患者中，肾小球数量每减少100 000个，eGFR年变化率为-0.028 ml/min/1.73m²/年（95%CI：-0.055~-0.001）；蛋白尿<0.5 g/d的患者中，肾小球数量每减少100 000个，eGFR年变化率为-0.088 ml/min/1.73m²/年（95%CI：-0.131~-0.045）。

按Oxford分类的M、E、S、T、C评分分层，各评分与肾小球数量的关系也表现出一定的趋势，但部分结果因样本量较小而未达到统计学显著性。

总结：该研究首次提供了有力证据，表明在IgA肾病患者中，诊断活检时的肾小球数量与随后肾功能下降速度独立相关。这一发现补充了现有的临床和组织学风险因素，强调了将肾小球数量纳入常规评估的潜在价值。