引言：腹膜透析（PD）相关腹膜炎作为PD最严重和常见的并发症之一，长期以来一直是肾脏病学领域关注的重点。随着PD技术的普及和患者生存期的延长，腹膜炎的管理面临着新的挑战与机遇。2025年，在这一领域涌现出多项重要研究成果，从病原学诊断、影像学评估到治疗策略，均取得了进展。阳晓教授和董晓医生系统梳理并深入分析了2025年度PD相关腹膜炎管理的最新进展，为临床实践提供循证依据。

阳晓  董晓
中山大学附属第一医院 肾内科

诊断技术的革新：从传统培养到精准检测

国际腹膜透析协会（ISPD）指南指出，培养阴性腹膜炎比例应低于所有腹膜炎的15%[1]，然而其发生率仍控制不理想[2]。尽管新的检测技术层出不穷，但缺乏明确证据证实其优于传统培养技术。

近年来多项研究证实，宏基因组下一代测序（mNGS）技术在腹膜炎病原体检测中的优势显著：首先，在检测灵敏度方面，一项包含40例腹膜炎患者的比较研究显示，mNGS的总体病原体检出率达到86.7%，显著高于传统培养的60.0%（P=0.039）[3]。尤其在非典型病原体检测方面，mNGS展现出独特优势，成功检出了传统培养难以发现的贝氏立克次氏体、支原体等病原体；其次，mNGS的时间效益明显。研究表明， mNGS报告时间显著短于传统的微生物培养时间[25（24~27）vs. 89（73~122）小时（P＜0.001）[4]，这一时间差对于重症感染患者的早期干预至关重要[2]；更为重要的是，mNGS的检测效能不受抗生素使用影响，在已接受抗生素治疗的患者中仍能保持92.6%的阳性检出率，为早期经验性抗生素治疗后的精准药物调整提供了可能[5]。因此，mNGS在检测腹膜炎病原体，尤其是复发性或难治性腹膜炎时具有特殊应用价值。

2025年，中山大学附属第一医院腹透团队在《国际腹膜透析杂志》的一篇综述指出，使用mNGS检测腹膜炎病原体的临床决策可参考以下场景（图1）[6]：（1）复杂病史患者：老年患者、狼疮病史、服用抗排斥药物（提示免疫低下高风险）或既往腹膜炎发作史者，因其病情复杂且可能合并非典型或多重病原体感染；（2）传统培养阴性或结果不明确时：当培养结果阴性或腹膜透析液白细胞计数经治疗仍不下降时；（3）混合感染或未明确病原体情况下：培养阳性但患者病情未改善，提示可能存在混合感染或非典型病原体时；（4）导管拔除术后：出现腹膜液包裹现象时；（5）抗生素使用前：在建立正式经验性治疗方案前已使用抗生素的情况下。

总体而言，当传统诊断方法效能不足时，特别是在复杂的PD相关腹膜炎病例中，应采用mNGS技术以确保病原体的及时准确识别，为治疗策略制定提供依据。


图1. 基于腹膜炎特征的mNGS临床应用优先时机评估

影像学检查的精准定位与指征优化

新加坡总医院进行的一项单中心回顾性队列研究[7]，纳入了691次腹膜炎事件,为腹部影像学检查提供了精准的临床指导。研究发现，影像学检查不应作为腹膜炎的常规筛查手段，而应基于特定临床指征选择性使用。病原体类型是决定影像学检查的最重要因素。与肠道细菌相关的感染，尤其是多微生物肠道感染（AOR=4.49）和真菌感染（AOR=7.77），显著增加腹腔内并发症的风险，应优先考虑影像学评估。临床表现方面，低血压（AOR=6.19）成为最强的独立预测因子，其存在提示可能需要外科干预的严重腹腔内病变。透出液白细胞计数持续升高（AOR=1.03）也是影像学检查的重要指征。然而，发热和单纯性腹痛并不显著增加影像学检查的必要性。

约48%的影像学检查显示异常发现，其中29%提示继发性或肠道源性腹膜炎。最常发现的异常包括结肠炎/肠炎（29例）和肠梗阻（16例）。值得注意的是，仅7.6%的检查显示需要紧急治疗或外科干预的“关键发现”，包括阑尾炎、胆囊炎和肠缺血/穿孔。时间因素分析显示，腹膜炎发病后48小时内进行影像学检查的诊断率最高，这与肠道并发症的病理生理发展过程相符。研究建议，对于高风险患者，应在症状出现后2～3天内完成影像学评估，以平衡诊断及时性与避免过早检查导致的假阴性风险。

抗生素治疗策略的个性化 

传统经验性抗生素方案包括针对革兰阳性菌的抗生素（如头孢唑林、万古霉素），以及针对革兰阴性菌的抗生素（主要为第三代头孢菌素和氨基糖苷类）。在改善腹膜炎预后方面，目前尚未观察到具有绝对优势的抗生素方案，且不同国家的经验性抗生素方案差异较大。北京大学第一医院的一项全国性多中心PD患者队列研究探讨了经验性抗生素方案与PD相关腹膜炎预后的关系（尤其是比较头孢唑林vs.万古霉素）。结果表明，使用不同经验性抗生素方案治疗腹膜炎，在腹膜炎相关死亡、转血透和6个月内再发腹膜炎发生率方面无显著差异（图2）。


图2. 所有患者中以头孢唑林为基础组和以万古霉素为基础组之间腹膜炎相关信息和腹膜炎结局的比较

预防策略的体系化革命：六项核心干预措施

2025年美国肾脏病学会（ASN）发布了《腹膜透析感染预防核心干预措施》[9]，该文件首次建立了全国性标准化预防框架，标志着腹膜炎管理从个体经验向系统质量改进的范式转变，促进了核心干预措施的发展，旨在减少美国透析机构中PD相关感染。核心干预措施集中在六个关键策略（表1），以证据和国际准则为基础，强调在设施一级实施和监测的一致性。工作组遵循一个迭代过程，纳入专家审查和反馈，以通报和完善这些干预措施。

表1. ASN腹膜透析感染预防核心干预措施


预防核心干预措施的有效实施需要透析团队、患者和支持网络之间的协调努力，并通过监测和质量改进计划进行持续评估。虽然这些干预措施以现有证据为基础，但有必要进行进一步研究，以完善实践和应对新出现的挑战，旨在降低感染风险、改善PD患者的生活质量，并支持国家努力扩大家庭透析的使用。

性别特异性风险分层与管理

2025年，性别差异对PD预后的影响获得量化证据（图3）。一项纳入9748例澳大利亚PD患者的队列研究揭示[10]，男性全因透析终止风险较女性高9%（CS-HR 1.09），其中因透析不充分终止的风险高71%（CS-HR 1.71），但感染相关终止风险无显著性别差异（CS-HR 0.95）。因果中介分析显示，心血管疾病、吸烟状态及糖尿病可解释76.9%的全因终止性别差异，但对透析不充分终止的中介效应不足10%，提示存在未明的生物学或行为学机制。

另外，该研究首次证实透析充分性评估可能存在性别偏倚，导致可能低估男性的真实透析需求，过早判定为“透析不充分”。临床实践应重新审视性别特异性透析目标设定，对男性患者需更严格评估肌酐/尿素清除率比值、超滤容量等多元指标，而非仅依赖Kt/V。此外，男性对照顾者依赖度更高，照护者倦怠风险增加，需强化男性患者家庭支持系统的动态评估与干预。


图3.性别与PD全因及病因特异性退出的关联

结论

2025年是透析相关腹膜炎管理取得重要进展的一年。从mNGS等新型诊断技术的成熟应用，到基于循证的影像学检查指征优化，再到个体化治疗策略的不断完善，腹膜炎的管理正变得更加精准和有效。通过实施基于最新证据的管理策略，我们有信心进一步提高PD患者的生活质量，延长技术存活时间，最终改善这一群体的长期预后。

专家简介

二级教授，一级主任医师，博士生导师
中山大学附属第一医院肾内科  荣誉首席专家
国际腹膜透析学会（ISPD）出版委员会  委员
中国科促会精准医学专委会顾问委员会 副主任委员
中国中西医结合肾病专业委员会  副主任委员
中国医院协会血液净化中心管理分会  副主任委员
广东省医师协会肾脏内科分会  名誉主任委员
主持国家自然科学基金10项
发表学术论文 360 多篇，其中SCI收录160 多篇
获国家科技进步二等奖、中华医学二等奖、广东省科技进步一等奖、广东省优秀医药成果奖等奖项
中山大学附属第一医院肾内科前任主任（2005-2022）


佛山市第一人民医院
肾脏科 主治医师
中山大学内科学硕士
以第一作者和共同第一作者在BMC nephrology、Micrology spectrum、CKJ、PDI 等发表SCI论文4篇
第一发明人获授权国家新型实用发明专利2项

参考文献：
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