编者按：

儿童起病的增殖性狼疮肾炎是系统性红斑狼疮最严重的器官受累表现之一，寻找疗效相当且安全性更优的初始治疗方案，是儿科风湿免疫领域的重要研究方向。近期，中国儿科风湿免疫疾病协作组开展的一项多中心前瞻性随机对照研究在Journal of the American Society of Nephrology上发表。该研究首次在大样本儿童增殖性狼疮肾炎人群中证实吗替麦考酚酯（MMF）口服治疗的非劣效性，为临床治疗决策提供了高质量的循证医学证据，也为儿童患者的个体化治疗开辟了新路径。

一、研究背景：儿童狼疮肾炎治疗的临床困境与探索

系统性红斑狼疮（SLE）是一种慢性全身性自身免疫性疾病，可累及多器官系统，其中狼疮肾炎是影响患者预后的核心不良因素，10年肾脏衰竭发生率达5%~20%，而增殖性狼疮肾炎（ISN/RPS3/4/3+5/4+5型）因病情进展快、易致肾单位永久损伤，成为治疗的重点与难点。

儿童起病的SLE合并狼疮肾炎的比例显著高于成人，且疾病表现更重，传统初始治疗方案为糖皮质激素联合静脉环磷酰胺，该方案虽能有效诱导病情缓解，但环磷酰胺的性腺毒性、潜在致癌性等不良反应，给儿童患者的远期健康带来隐患。吗替麦考酚酯作为一种新型免疫抑制剂，在成人狼疮肾炎中已证实疗效与环磷酰胺相当，且无明确性腺毒性，但针对儿童增殖性狼疮肾炎的大样本前瞻性随机对照研究仍为空白，临床治疗多参考成人数据，缺乏专属的循证医学依据。

基于此，中国儿科风湿免疫疾病协作组开展了这项多中心研究，旨在对比吗替麦考酚酯与静脉环磷酰胺联合糖皮质激素，作为儿童增殖性狼疮肾炎初始治疗的疗效与安全性，为临床提供儿童专属的治疗证据。

二、研究设计：多中心前瞻性随机非劣效性试验

本研究为开放标签、多中心、前瞻性随机对照非劣效性试验，于2022年6月至2024年11月在国内17家医疗机构开展（临床试验注册号为NCT05495893）。

研究纳入107例满足条件的5~17岁新诊断SLE患儿，按1:1随机分为吗替麦考酚酯组（52例）和环磷酰胺组（55例）。吗替麦考酚酯组：口服吗替麦考酚酯30~40 mg/（kg·d），分两次服用，单次最大剂量1 g；环磷酰胺组每月静脉输注环磷酰胺750 mg/m²，最大剂量1 g，输注时间1~2天，持续6个月。两组均联合标准化糖皮质激素治疗

主要终点为24周时的总肾脏缓解率（TRR），包括完全肾脏缓解（CRR）、主要疗效肾脏缓解和部分肾脏缓解，非劣效性界值设为12%；次要终点评估全身性疾病活动度（SLE疾病活动指数[SLEDAI-2K]评分变化）和安全性；探索性终点为12周时肾脏缓解率及不同亚组（肾病范围蛋白尿、不同病理分型）的24周肾脏缓解情况。

三、研究结果：吗替麦考酚酯疗效非劣效且安全性相当

本研究整体治疗依从性良好，89%的患儿完成24周随访，吗替麦考酚酯组和环磷酰胺组的脱落率分别为10%和13%，两组基线人口学特征、疾病严重程度、病理分型等指标无显著差异，具有可比性。

（一）肾脏缓解疗效：吗替麦考酚酯非劣效于环磷酰胺

24周意向性治疗分析显示，吗替麦考酚酯组总肾脏缓解率为92%，环磷酰胺组为89%，组间差异3%（95%CI：-9%~15%），非劣效性检验P=0.008；符合方案分析中，吗替麦考酚酯组总肾脏缓解率96%，环磷酰胺组94%，组间差异2%（95%CI：-9%~13%），非劣效性检验P=0.009（表1），证实吗替麦考酚酯在肾脏缓解疗效上非劣效于环磷酰胺。

完全肾脏缓解率方面，意向性治疗分析中吗替麦考酚酯组为77%，环磷酰胺组69%（表1）；符合方案分析中分别为81%和75%，两组均无显著差异，且吗替麦考酚酯组呈更高趋势（表2）。探索性终点方面，12周时的肾脏缓解率分析也显示，吗替麦考酚酯组在总缓解和完全缓解方面均非劣效于环磷酰胺。

表1. 第24周时的主要和次要终点（意向治疗人群）


表2. 第24周时的主要和次要终点（符合方案集）


（二）疾病活动控制：两组疗效相当

24周时，两组SLEDAI-2K评分较基线的下降幅度无显著差异，意向性治疗分析中组间均值差为-1（95%CI：-3~2，P=0.61），符合方案分析中均值差为-1（95%CI：-3~2，P=0.79），提示吗替麦考酚酯与环磷酰胺在控制系统性红斑狼疮整体疾病活动方面疗效相当。

（三）亚组分析：吗替麦考酚酯在多数亚组中仍显非劣效

肾病范围蛋白尿亚组中，24周时吗替麦考酚酯组的总肾脏缓解率和完全肾脏缓解率均非劣效于环磷酰胺；病理分型为4/4+5型的亚组，以及增殖性合并膜性肾病（3+5/4+5型）的混合病理亚组，吗替麦考酚酯均保持非劣效性。仅在纯增殖性病理（3/4型）亚组中，吗替麦考酚酯未达到预设非劣效界值，研究认为可能与该亚组样本量有限有关，需进一步大样本研究验证。

（四）安全性：两组不良反应发生率无显著差异

意向性治疗人群中，吗替麦考酚酯组药物不良反应发生率为10%，环磷酰胺组为15%，组间无显著差异（P=0.44）。最常见的不良反应为感染，两组发生率分别为8%和7%（表3）；血液系统不良反应次之，吗替麦考酚酯组仅1例CD4+T细胞计数降低，环磷酰胺组出现1例白细胞减少、2例淋巴细胞计数降低；环磷酰胺组另有1例月经不调，吗替麦考酚酯组无性腺相关不良反应。

两组严重不良反应发生率均为4%，均因治疗疗效不佳导致，且均未出现严重胃肠道不良反应，与既往部分研究中吗替麦考酚酯胃肠道反应高发的结论不同，研究推测与儿童剂量个体化调整相关。

表3. 意向治疗人群中的药物不良反应

四、讨论与结论：吗替麦考酚酯成儿童增殖性狼疮肾炎一线新选择

本研究是目前国内最大规模的儿童增殖性狼疮肾炎初始治疗随机对照研究，首次在大样本儿童人群中证实口服吗替麦考酚酯联合糖皮质激素的疗效非劣效于传统环磷酰胺方案，且两组短期安全性相当，为儿童该疾病的治疗提供了关键的循证医学证据。

与成人研究结果一致，吗替麦考酚酯在诱导肾脏缓解、控制疾病活动方面与环磷酰胺疗效相当，且无性腺毒性相关不良反应，更适合作为儿童这一特殊人群的初始治疗选择。本研究中吗替麦考酚酯组胃肠道不良反应发生率极低，突破了既往认知，为临床儿童剂量的合理使用提供了参考。亚组分析显示，吗替麦考酚酯在肾病范围蛋白尿、混合病理分型等高危亚组中仍有效，进一步扩大了其临床应用范围。

当然，本研究也存在一定局限性：24周的随访时间无法评估两种方案的远期疗效和安全性，尤其是吗替麦考酚酯在生育功能保护、降低远期肾脏复发率方面的潜在优势；研究人群均为亚洲儿童，结果的外推性需进一步验证；研究未纳入生物制剂联合治疗方案，无法评估其与吗替麦考酚酯的协同作用。目前研究团队已启动长期随访，旨在进一步明确吗替麦考酚酯的远期获益。

综上，口服吗替麦考酚酯联合糖皮质激素可作为儿童起病增殖性狼疮肾炎的一线初始治疗方案，其疗效与静脉环磷酰胺相当，且短期安全性良好，为临床医生提供了更优的治疗选择，也为儿童狼疮肾炎的个体化、安全性治疗奠定了基础。未来需进一步开展大样本、长期随访的多中心研究，结合生物制剂等新型治疗手段，不断优化儿童狼疮肾炎的治疗策略。

来源：J Am Soc Nephrol. 2026 Mar 1;37(3):560-568. doi: 10.1681/ASN.0000000866.