编者按：肾功能是评估肾脏病的重要指标，它与慢性肾脏病的诊断密不可分。那么，什么是肾功能，肾功能的好坏谁说了算呢？

肾功能的常用评价指标

在医院里，医生提到肾功能一般指的是肾小球的滤过功能（肾小球滤过率）。肾功能就标志着我们肾清理体内废物的能力，在化验单上主要体现为血清肌酐（Scr）的水平。
所谓肌酐，它是肌肉组织中肌酸的代谢产物，每天在人体内以相对恒定的量进行分解，可以完全通过肾小球滤过。血清肌酐是间接反映肾小球滤过功能的指标。它对人体并没有什么害处，它的升高对肾功能的提示作用利用了水涨船高的原理。肾如同人体排泄污水的阀门，阀门一旦受损，污水无法及时排出，水位上涨，作为水位标志的血肌酐水平也会相应上升，间接告诉我们肾排污功能出问题了。
然而，血清肌酐受许多因素的影响，如肌肉容积的变化、饮食中外源性肌酐（如动物的骨骼肌等）的摄入等，会或高或低地影响其对肾功能的评估，因此在化验单上我们可以看到成人血清肌酐的正常范围波动在44~133微摩/升这样一个非常宽泛的范围内（由于不同医院检测方法和实验条件的差异，不同医院的肌酐正常值范围会略有不同）。肾具有强大的储备功能，当肾功能仅剩50％时，血清肌酐还能维持在正常水平，因而血肌酐这个指标并不敏感，一旦异常，说明肾功能已经丧失了一半多了。
为了排除诸多因素的干扰，也为了增加评价肾功能的敏感性，我们利用一个值叫作内生肌酐清除率（Cer )。它是肾小球滤过率的一个较好的近似值，综合血肌酐、尿肌酐和24小时尿量的水平，反映24小时内平均每分钟肾能净化血液的体积，更敏感地反映肾小球滤过功能的变化。在肾损伤早期，当血清肌酐还在正常范围内时， Cer可在正常值的80％以下。但它的缺陷在于需要完整地留取24小时尿液，尿液收集与计量的误差是影响它准确性的最常见因素。
由于操作烦琐，容易产生误差，内生肌酐清除率需要更方便、准确的指标来替代，于是现在有了基于血清肌酐水平的经验公。它来源于大样本的人群调查，综合考虑了性别、年龄、人种、体表面积等因素的影响，用单次血清肌酐的水平计算出对肾小球滤过率的估计值[ eGFR ，单位是毫升／（分·1.73米²)]。这一指标基于对人群的大规模调查，不同人群的适用公式不一样，目前已经有针对我们国人自己的改良公式。它计算快捷简便，具有统计学基础，在评价肾功能方面的应用越来越广泛。
目前对慢性肾脏病的分期也多数基于这一指标，从高到低，按eGFR≥90，60~89，30~59，15~29，<15或透析状态，将慢性肾脏病分为5期。eGFR越低，说明肾功能越差，病情越重。需要说明的是，慢性肾脏病和慢性肾衰竭并不是等同的概念，肾衰竭意味着肾小球滤过率下降，而慢性肾脏病1期的患者肾功能完全正常，之所以归为慢性肾脏病，是因为他们有血尿、蛋白尿等说明肾受损的指标。
除了血清肌酐，化验单上评估肾功能的指标还包括血清尿素和尿酸，它们都是人体的代谢产物，可以间接反映肾的排泄功能。在慢性肾脏病后期，它们的水平变化与小球滤过率的减退密切相关，可以作为晚期慢性肾脏病患者评估肾功能以及机体代谢状态的较好指标。但它们也受到饮食、人体代谢状态等诸多因素的影响，并且和血清肌酐一样不够敏感，不能在疾病早期反映肾功能的变化。
还有一个与肾功能密切相关的指标就是我们每天的尿量。正常人平均每天排出1500~2500毫升的尿液。如果突然出现尿量明显减少，再加上有脱水、使用肾毒性药物的历史，我们就需要警惕是不是存在急性的肾功能损伤。在终末期肾脏病的患者中，许多人都是少尿甚至无尿的状态，依靠透析排出体内废物。当然，尿量的多少对评估肾功能来说非常不准确，许多慢性肾脏病4、5期的患者也能拥有接近正常的尿量，而进水少、出汗多等因素也会导致尿量减少。

血肌酐不仅看数值，更要看变化

虽然有以上诸多评价肾功能的指标，但血清肌酐由于相对准确且直截了当，在门诊、急诊这些需快速对病情做出诊断的医疗环境里，它对评价肾功能仍起着举足轻重的作用。那么，如果化验单上的血清肌酐并未超出正常范围，是否就意味着肾功能完全正常呢？从我们前文的叙述便知，答案是否定的。因为血肌酐的不敏感性，在看化验单时我们不仅看绝对数值，更要对比此前的化验结果，观察动态变化。
比如，一个正常人昨天血肌酐50多微摩/升，做了增强CT接触到造影剂以后，今天复查血肌酐升到100多微摩/升，虽然还没有超出133微摩/升的上限，我们也不能放心地认为他的肾功能没事。因为血肌酐在短期内的显著变化也是提示肾功能恶化的重要标志，我们通常看升高的百分比来判断。比如这个人在一天之内血肌酐升高100%，我们就需要警惕是不是存在造影剂导致的急性肾功能恶化。
而对于已经患有慢性肾脏病的人来说，血肌酐的水平可能本来就高，那么观察其动态变化就是评估他残余肾功能状态的重要手段。比如一个慢性高血压性肾损伤的患者，平时血肌酐维持在200微摩/升左右的水平，定期复查没有显著变化，那我们可以比较放心地认为他的肾虽然丧失了一部分功能，但总体处于相对稳定的状态，通过控制血压改善饮食等措施可以保护他的肾功能避免进一步衰退。但是，如果他短期内复查血肌酐升高到300~400微摩/升，一方面我们需要考虑是不是他的血压没有控制好，使肾功能又恶化了；另一方面还要警惕有没有药物、感染、脱水等附加因素加重了肾的损伤，及时排除这些因素才能及时保护肾。
因此，评估肾功能不单纯是看懂化验单上血肌酐旁的升降箭头，更应该将结果与既往的肌酐水平进行对比，才能捕捉到更有意义的信息。