编者按

随着IgA肾病“四重打击”学说被广泛认可以及针对不同靶点的药物临床试验推进，近年来其治疗领域取得了突破性进展，多款新药已获批或在获批申请中或进入临床研究后期阶段。为了评估现有及新疗法对IgA肾病患者蛋白尿和估算肾小球滤过率（eGFR）的影响，一项最新发表在《美国肾脏病学会临床杂志》（CJASN）的随机、对照荟萃分析为我们揭晓了答案。

核心要点

现有和新疗法均可降低IgA肾病患者蛋白尿并延缓eGFR下降速率，但不同药物类别之间存在异质性。

必须考虑每种药物的获益与局限性，且需等待多种疗法的长期Ⅲ期研究数据。

新近数据支持新疗法在改善IgA肾病肾脏预后方面的潜力。

一、研究设计

该项系统综述与荟萃分析收集了MEDLINE和Embase数据库自建库至2025年5月21日的相关文献，纳入标准为：多中心Ⅱb/Ⅲ期随机、安慰剂、对照试验，研究对象为已接受最大耐受剂量RAS阻断剂等支持治疗的IgA肾病成人患者，且试验需报告治疗对蛋白尿的影响（基线至6~12个月的相对变化）和/或对eGFR斜率的影响（至少12个月的年下降率）。最终共纳入14项试验、3843例患者，试验药物依据作用机制分为四类：非免疫疗法、糖皮质激素、B细胞调节剂和补体抑制剂。

二、研究结果

（一）基线特征

纳入试验的患者基线特征存在一定异质性。整体而言，37%为女性，平均年龄43岁，基线平均eGFR为60 ml/min·1.73m2，RAS抑制剂使用率普遍较高，种族构成中亚洲人群占比较大（部分试验中占比超50%），随访时长最短28周，最长平均4.2年。不同药物类别试验的纳入标准、基线蛋白尿水平等存在差异，如非免疫疗法中的DAPA-CKD试验纳入eGFR 25~75 ml/min·1.73m2且尿白蛋白肌酐比（UACR）200~5000mg/g的患者，而糖皮质激素类的TESTING试验则要求患者蛋白尿≥1 g/d、eGFR 20~120 ml/min·1.73m2。

（二）对蛋白尿的影响

所有四类药物均能显著降低IgA肾病患者的蛋白尿，但不同类别药物的疗效存在差异（异质性P<0.001，图1）。合并分析显示，非免疫疗法可使蛋白尿较基线降低34%，其中斯帕森坦降幅最显著（-41%），恩格列净降幅相对温和（-24%）；糖皮质激素的降蛋白尿效果最强，整体降幅达51%，其中低剂量甲泼尼龙降幅最高（-58%），常规糖皮质激素方案在STOP-IgAN试验中也实现了43%的降幅；B细胞调节剂的整体降幅为45%，西贝普利单抗在VISIONARY试验中降幅达51%，泰它西普240mg剂量组也有48%的降幅；补体抑制剂的整体降幅为35%，伊普可泮在APPLAUSE-IgAN试验中实现了38%的降幅。

图1. 不同类别药物对IgA肾病患者蛋白尿的影响（自基线的变化）

从疗效持续性来看，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，属非免疫疗法）的降蛋白尿效果可长期维持，达格列净和恩格列净在超过2年的随访中疗效稳定；而糖皮质激素的早期降蛋白尿优势会随时间衰减，STOP-IgAN和TESTING试验中，治疗组与安慰剂组的蛋白尿差异在36个月时已无统计学意义。

（三）对eGFR斜率的影响

四类药物均能延缓eGFR下降速率，且不同类别间的疗效异质性有统计学意义（P=0.03，图2）。非免疫疗法可使eGFR年下降速率改善1.1 ml/min·1.73m2，相对改善幅度为28%，其中SGLT2i和斯帕森坦的疗效表现一致性（异质性P=0.90）；糖皮质激素的绝对改善幅度为2.3 ml/min·1.73m2，相对改善52%，低剂量甲泼尼龙的改善效果最突出，可达4.17 ml/min·1.73m2；B细胞调节剂中斯贝利单抗的疗效最为显著，可使eGFR年下降速率改善4.3 ml/min·1.73m2，相对改善73%，是目前已知对eGFR斜率改善幅度最大的药物类别；补体抑制剂相关的eGFR斜率长期数据尚未充足，现有短期数据显示其具有改善趋势，但需进一步验证。

图2. 不同类别药物对IgA肾病患者eGFR年斜率的影响

（四）安全性分析

非免疫疗法（如SGLT2i、内皮素受体拮抗剂）的安全性良好，治疗组与安慰剂组的严重不良事件发生率无显著差异，因不良事件停药的比例也相近，如DAPA-CKD试验中达格列净组严重不良事件发生率为16%，安慰剂组为26%，停药率仅4%。

糖皮质激素的安全性问题较为突出，尤其是大剂量方案，TESTING试验中大剂量甲泼尼龙组严重不良事件发生率达16%，显著高于安慰剂组的3%，停药率也达6%。

B细胞调节剂和补体抑制剂的短期安全性表现良好。ORIGIN和VISIONARY试验中，B细胞调节剂治疗组的严重不良事件发生率低于或接近安慰剂组；补体抑制剂虽有严重不良事件发生率数值上的升高，但因样本量小、事件总数少，未显示出统计学差异，且无因不良事件停药的显著增加。

三、总结

总体而言，非免疫疗法、糖皮质激素、B细胞调节剂和补体抑制剂均能降低IgA肾病患者的蛋白尿，除补体抑制剂长期数据缺失外，其他类别药物均显著改善eGFR斜率，延缓eGFR下降，但其疗效与安全性各具特点，未来需进一步探索不同类别药物联合治疗的潜力。此外，该研究结果也表明，临床决策需综合考量患者个体情况，制定个体化治疗方案。同时期待更多长期Ⅲ期临床试验数据，以进一步明确新型疗法的临床价值。

参考文献
Kim D, et al. CJASN. 2025; 20: 1753-1766.